【正文】 部輔助患者，并用自己的膝部抵住患側(cè)膝部，以促進患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展。4．站立活動 (1)起立床訓(xùn)練：早期的起立床訓(xùn)練可預(yù)防直立性低血壓；通過患肢負(fù)重，可獲得直立的感覺剌激，并通過反射機制誘發(fā)肌張力。10．步行架與輪椅的應(yīng)用：對于年齡較大，步行能力相對較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。在偏癱上肢和手的治療性活動中，尤其是在運動控制能力的訓(xùn)練中，尤要重視由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)(如手功能的改善與恢復(fù))。(l) 踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓(xùn)練：雙下肢作步行狀訓(xùn)練時，患側(cè)下肢支撐期足底完全觸地，健側(cè)下肢向前邁出一步。(5)上下樓梯訓(xùn)練：正確的方法是上樓先上健側(cè)腿，下樓先下患側(cè)腿。 (2)矯形器的使用：熱塑板足托(踝足矯形器)穿在鞋內(nèi)；寬的彈力帶縛在鞋背大足趾處、近端固定在膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭處。 5．同一動作或同一剌激需反復(fù)多次，還要注意不能頻繁更換訓(xùn)練工具。Wepman及Schuell曾清楚地描述，失語癥的康復(fù)是促進和剌激言語，而不是教授。8．空吞咽訓(xùn)練的目的是從上述基礎(chǔ)功能訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式，每次治療后都要作吞咽動作，有吸人危險的病人則作空吞咽動作，這對吞咽功能的改善有重要的意義。如液體在口腔內(nèi)傳送困難，可用吸管，吸吮的動作還有助于激發(fā)吞咽反射。抑郁癥狀的出現(xiàn)，與左額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷等病損部位；神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，如失語或認(rèn)知的損害；有抑郁病史及社交能力障礙等因素有關(guān)。最主要因?qū)霞?、三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降。(1)臨床分期第I期，手部水腫，很快使運動范圍明顯受損。早期康復(fù)干預(yù)可以預(yù)防和減少肩手綜合征的發(fā)生。(8)類固醇制劑：口服腎上腺皮質(zhì)激素，可用潑尼松10mg，Tid或30 mg，每天一次，連用2～3周。 (2)較重癥狀：首先，應(yīng)使患者建立對治療師的信任，消除患者的恐懼心理，并依據(jù)疼痛程度制定治療程序。有資料表明，完全不運動的肢體，等長肌力每天下降 1%~3%，每周下降10%~20%，3~5周下降50%。%%的鹽水，使用利尿劑利尿；⑤皮膚改變，防治方法是定時翻身，適當(dāng)肢體被動活動，局部按摩，清潔皮膚；⑤深靜脈血栓。應(yīng)首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬朵、右美沙芬、可樂定等。癱瘓恢復(fù)的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠(yuǎn)端。 一般中風(fēng)病人的功能恢復(fù)具有以下特點： 1．運動、感覺功能的改善 絕大多數(shù)患者，運動功能恢復(fù)發(fā)生在病后第1~3個月，3~6個月仍恢復(fù)較快，某些患者恢復(fù)可持續(xù)1~2年。應(yīng)綜合考慮患者的社會、家庭背景、文化程度及心理因素，給予患者心理及精神上的支持治療，必要時配合放松療法、生理反饋療法、催眠療法以及藥物治療，可有效地改善患者精神狀態(tài)，減輕疼痛癥狀；③物理治療，對于主要表現(xiàn)為單個肢體疼痛或疼痛區(qū)域較為局限的疼痛患者，可在疼痛部位采用可產(chǎn)生舒適震顫感的經(jīng)皮電剌激神經(jīng)(TENS)療法或調(diào)制中頻電療法，有一定的鎮(zhèn)痛作用。做深呼吸運動，促進反射性血管收縮，但顱壓高者禁用。(五)痙攣與攣縮 大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復(fù)的過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高，主要是由于上運動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。 治療 肩痛的運動療法在于糾正已紊亂的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，用正確的方法做運動。在有疼痛和水腫時 不宜進行肘伸展位負(fù)重練習(xí)。第Ⅲ期，又稱后遺癥期，手部肌肉萎縮明顯，手指完全攣縮。治療師一手扶住患手，另一手協(xié)助患側(cè)軀干伸展，以確保肩胛甲骨處于正確位置；②令患側(cè)上肢保持屈肩、伸肘位，治療師手握患手向肩關(guān)節(jié)方向反復(fù)快速推壓，同時，讓患者保持肩不后退并前伸對抗推壓，以提高三角肌，岡上肌的活動性及肌張力；③用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動；④針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用。因此，發(fā)病早期即應(yīng)采取康復(fù)措施，預(yù)防繼發(fā)障礙的發(fā)生，對已發(fā)生的繼發(fā)障礙應(yīng)積極治療。這里特別應(yīng)該提出的是，做這些康復(fù)治療，要關(guān)注患者，要同患者多接觸，多交流，循序漸進，千萬不能急躁，不能按照自己的思維去要求患者，更不要因患者聽不懂、冷漠、不配合，對患者置之不理，或把患者當(dāng)傻子，是會形成惡性循環(huán)。半坐位，頭稍前屈，轉(zhuǎn)向患咽側(cè)，并稍向健咽側(cè)傾斜，這種體位一方面可縮小氣道開放，同時可擴大健側(cè)咽部，利用重力有利食物進人?？蓢诨颊哳^前伸，頦下肌伸展2~3秒，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭運動；抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)輔音g、k、ch。三、言語障礙的康復(fù) 主要是通過訓(xùn)練使患者動用和提高殘存的言語功能，補充多種其他交流途徑，改善實際交流能力。(一)感覺訓(xùn)練基本原則 1．糾正異常肌緊張使其正?；灰种飘惓Ｗ藙莺筒±磉\動模式。手指精細(xì)活動：揀豆、編織、刺繡、拼圖、打字等。在立位下，指示患者雙手交替做觸碰對側(cè)大腿部的擺動?；謴?fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一?；际诌h(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的被動后伸、患手部的冰療、前臂伸肌的功能性電剌激或肌電生物反饋均有助于緩解該肢體的高屈肌張力，改善手的主動活動，尤其是伸腕和伸指活動。8．傳統(tǒng)康復(fù)療法：常用的有針刺和按摩等方法。(3)坐位平衡訓(xùn)練：通過重心(左、右、前、后)轉(zhuǎn)移進行坐位軀干運動控制能力訓(xùn)練，開始訓(xùn)練時應(yīng)有治療師在患側(cè)給予幫助指導(dǎo)，酌情逐步減少支持，并過渡到日常生活活動。必要時，治療者用一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一手幫助患側(cè)下肢移向床邊并沿床緣垂下。(2)聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction)：是指當(dāng)身體某一部分進行抗阻運動或主動用力時，處于靜止?fàn)顟B(tài)的其他部分可產(chǎn)生不隨意的運動反應(yīng)。該運動對于對抗伸肌痙攣，效果極好，同時，健側(cè)可帶動患側(cè)活動，利用足對床的推力還有助于翻身。訓(xùn)練時，治療師一手固定患者上臂下部，另一手握住腕部，緩慢地充分地使前臂旋后。在急性期，多數(shù)腦卒中患側(cè)肢體主動活動不能或很弱，肌張力低。故在腦卒中后，即應(yīng)根據(jù)以上3個層次對病人的功能進行評定。過重的病人如有意識障礙或存在其他嚴(yán)重影響康復(fù)的不利因素時也不適宜康復(fù)，故只是中等度到較重度的病人且有明顯運動障礙等時才是康復(fù)對象。由于SAH近期再發(fā)的可能性很大，故對未手術(shù)的病人，應(yīng)觀察1個月左右再謹(jǐn)慎地開始康復(fù)訓(xùn)練為宜。 (二)根據(jù)不同情況,采用使患者舒適的松弛體位或抑制反射體位,消除患者精神緊張。(四)胸部用四疊毛巾或浴巾包裹,將上半身懸?guī)гo,上緣在腋窩下2～3橫指?！静僮鳌?一)向患者說明牽引要領(lǐng)及注意事項.(二)體位取坐位或仰臥位,牽引前將衣領(lǐng)解開,取下眼鏡,活動假牙,頸肩肌肉放松。152025次為一療程。二、可見光療法（一）適應(yīng)證紅光照射適用于面神經(jīng)炎（急性期），急性扭挫傷，急性上頜竇炎，產(chǎn)后會陰撕裂等。２．適應(yīng)證 （1）關(guān)節(jié)及軟組織損傷（捩?zhèn)?、挫傷、勞損、創(chuàng)傷后期積液和淤血吸收不良等），肩周炎、關(guān)節(jié)痛、肌痛、神經(jīng)炎以及局部血液循環(huán)障礙性疾?。ㄈ毖约’d攣、血栓閉塞性脈管炎、肢端發(fā)紺癥、雷諾氏病等）。十、結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器,隨即整理,保持整潔。七、治療時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。（三）鎮(zhèn)痛　鎮(zhèn)痛也是低頻脈沖電流的重要作用之一【中頻電療法】應(yīng)用頻率為1000 ～100,000Hz的脈沖電流治療疾病的方法，稱為中頻電療法。(3)照射部位接近眼或光線可射及眼時，應(yīng)用紗布遮蓋雙眼。(四)溫?zé)嶂委熎陂g飲食應(yīng)增加水分、鹽類、蛋白質(zhì)、糖和維生素等物質(zhì)。【注意事項】一、在沒有恢復(fù)到正常以前,要每天有規(guī)律地訓(xùn)練,通常做過四五次以后便能充分掌握原理與做法.二、患者掌握后在家中繼續(xù)訓(xùn)練,逐漸達到脫離儀器后仍能控制肌肉緊張和松弛?！静僮鳌?一)向患者說明牽引原理和注意事項。 (三)牽引重量以引起患部有酸脹感為度,小量開始,逐漸增加。一般認(rèn)為，康復(fù)治療開始的時間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時。 7．康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善。如處理得法，殘損可減輕甚至恢復(fù)，否則即可成為殘疾(disability)、殘障(handicap)的原因?！究祻?fù)措施】一、運動功能障礙的康復(fù)治療 (一)急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，相當(dāng)于Brunnstrom分期的1~2期，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。被動活動宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進行，以免造成軟組織損傷。開始應(yīng)以被動為主，待患者掌握翻身動作要領(lǐng)后，由其主動完成。(1)緊張性反射(tonic reflex)：是皮層下中樞(腦干)控制的姿勢反射。(3)橋式運動：基本動作要領(lǐng)同前，可酌情增加難度。(2)保持正確的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對稱，軀干無扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，尤其患肩不得偏向后方。6．室內(nèi)行走與戶外活動：在患者能較平穩(wěn)地進行雙側(cè)下肢交替運動的情況下，可先行室內(nèi)步行訓(xùn)練，必要時可加用手杖，以增加行走時的穩(wěn)定性。該法通過緩慢、持續(xù)牽伸屈肌，可以明顯降低上肢屈肌的張力，但效果持續(xù)時間短。如果患者的踝背屈無力或足內(nèi)翻明顯，影響其行走，可用彈性繃帶或AFO使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息時可將其去除。(3)向后方邁步訓(xùn)練：人體在向后邁步時，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髖關(guān)節(jié)獲得充分伸展，踝關(guān)節(jié)獲得充分背屈，因此練習(xí)向后邁步對改善步態(tài)是有效的。(2)其他有針對性的作業(yè)治療活動內(nèi)容：如書寫練習(xí)、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等。(八)手術(shù)治療 手術(shù)治療主要用于肢體痙攣嚴(yán)重，藥物及其他方法不能緩解的情況，以期通過手術(shù)降低過高的肌張力，抑制張力反射的釋放，平衡主動肌和拮抗肌，防止肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、脫位和骨變形，促進被動和主動運動。最初，由治療者通過被動運動引導(dǎo)患者做出并體驗正確的動作，然后指示患者用健側(cè)去引導(dǎo)患側(cè)完成這些動作，再進一步，通過雙手端起較大物品的動作，間接引導(dǎo)患側(cè)上肢做出正確動作。 3．增加吞咽反射訓(xùn)練，有咽部冷剌激(icemassage)，用冰塊、冰喉鏡剌激上腭基部；增加食物的黏稠度、酸度以增加咽剌激。3．食團大小與性質(zhì)，食團大小與性質(zhì)對患者的感覺剌激對吞咽有改善功能。主要是智力治療或智力刺激啟發(fā)。治療主要為認(rèn)知行為心理治療，目的是使病人充分發(fā)揮其主觀能動性，積極參加有關(guān)的治療活動，以獲得更好的治療效果。(4)治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關(guān)節(jié)孟位置。手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌成爪形，手指攣縮，發(fā)生Dupuytron攣縮樣手掌肌膜肥厚。在偏癱早期此法效果較好。以后，越來越不能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位，有些患者會晝夜疼痛。對己出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者應(yīng)避免局部的被動治療，可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療。2．全身表現(xiàn)與治療 主要有六種：①位置性低血壓，防治方法是定時變換體位。其發(fā)病從腦卒中病后即刻至數(shù)周后，發(fā)作性加重，或間歇性，或持續(xù)性疼痛。開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，并發(fā)癥多。70%～90%病人發(fā)病后6個月內(nèi)可以行走，30%能恢復(fù)部分工 作，24%病人下肢活動功能基本恢復(fù)正常；約75%病人有上肢功能障礙，36%病人發(fā)病后6個月時上肢無功能，一般在4～6周內(nèi)手指不能活動者將成為失用手；有關(guān)手功能和步行功能恢復(fù)的預(yù)后，可以通過表13 表1310為其提供一些肢體功能恢復(fù)的預(yù)測。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥在有些患者的疼痛得到一定的緩解，也可在臨床上試用。常在沒有進行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)?shù)那闆r下發(fā)生。神經(jīng)肌肉電剌激也可能預(yù)防之；②關(guān)節(jié)攣縮：因關(guān)節(jié)、軟組織、肌肉缺乏活動或被動運動范圍受限引起。(3)口服鎮(zhèn)痛藥、局部止痛藥、局部封閉等藥物治療，也可采用紅外照射、微波治療等物理療法。 總之，肩手綜合征的治療原則是早發(fā)現(xiàn)，早治療，特別是發(fā)病3個月內(nèi)是治療的最佳時期。 (2)向心性纏線壓迫法：是簡單、安全、有戲劇性效果，其治療方法：用直徑1~2mm的長線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指，后其他四指，最后手掌手背，直到腕關(guān)節(jié)上為止，再一一解開繩。同時伴肩、腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍受限，特別是前臂被動外旋、腕關(guān)節(jié)背伸更為顯著。日久可出現(xiàn)劇烈肩痛，可合并肩關(guān)節(jié)活動受限。焦慮癥狀往往是在對自身病況認(rèn)識不足時出現(xiàn)，表現(xiàn)為強烈的焦慮不安、終日惶惶然，情緒不穩(wěn)定，易激動。在吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練時，要注意原發(fā)病及并發(fā)癥的治療。1．聲門上吞咽，在吞咽前及吞咽時關(guān)閉聲門以改善咽期喉閉合、保護氣道，用于咽反射延遲或消失，聲門閉合延遲，有吞咽前或吞咽時吸入者；②超聲門上吞咽：用力吞咽前或吞咽時關(guān)閉聲門，有助于關(guān)閉喉前庭入口，促進舌根后縮以清除會厭溪、梨狀窩殘留。其功能訓(xùn)練的要點為：①呼吸功能訓(xùn)練，即延長呼氣功能訓(xùn)練；②口面部發(fā)音器官運動訓(xùn)練；③發(fā)音訓(xùn)練；④鼻音控制訓(xùn)練等。感覺障礙患者除了使運動功能受到較大影響外，感覺的喪失或遲鈍還易造成燙傷、創(chuàng)傷、感染等，治療者要幫助患者在治療和日常生活中，養(yǎng)成用視覺代償?shù)牧?xí)慣，防止意外傷害的發(fā)生。腦卒中常見的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運動控制能力差和手功能障礙、失語、構(gòu)音障礙，面癱、吞咽因難、偏癱步態(tài)、患足下垂行走困難，兩便失禁、血管性癡呆等。逐項指導(dǎo)和訓(xùn)練，從簡到繁，從易到難，不能獨立完成者可用輔助器具。然后，再作上述動作的反方向運動，即將重心逐漸后移，使患側(cè)足跟徐緩著地。治療者用一手固定患側(cè)膝部，保持膝關(guān)節(jié)伸展位，另一手托住足部向上抬起下肢，這種方法簡稱為SLR。腦卒中患者運動功能訓(xùn)練的重點應(yīng)放在正常運動模式和運動控制能力的恢復(fù)上?；颊呖上确龀终玖?，平行杠內(nèi)站立，逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患側(cè)的負(fù)重能力。3．坐位活動與臥位相比，坐位有利于軀干的伸展，可促進身體和精神狀態(tài)的改善。35度(二)亞急性期(恢復(fù)早期)康復(fù)治療 本期約相當(dāng)于Brunnstrom分期的2~3期，主要治療目標(biāo)是應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式(上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式)，促進分離運動恢復(fù)，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合。 3．床上活動 早期床上運動是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一，應(yīng)盡早作使患者從被動運動過