【正文】 軀干后傾，并保持雙側(cè)臀部同等負(fù)重；膝關(guān)節(jié)下的小腿部分保持與地面垂直，避免出現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)外展、外旋，足內(nèi)翻、下垂，兩側(cè)臀部負(fù)重不均等?；颊呖上确龀终玖ⅲ叫懈軆?nèi)站立，逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患側(cè)的負(fù)重能力。7．物理因子治療：重點(diǎn)是針對(duì)患側(cè)上肢的伸肌(如肱三頭肌和前臂伸肌)改善伸肘、伸腕、伸指功能，患側(cè)下肢的屈肌(如股二頭肌、脛前肌和腓骨長短肌)改善屈膝和踝背屈功能，常用方法有功能性電剌激、肌電生物反饋和低中頻電剌激等。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)上。另外，主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行肩胛骨的前伸運(yùn)動(dòng)也可達(dá)到降低上肢屈肌張力的目的。治療者用一手固定患側(cè)膝部，保持膝關(guān)節(jié)伸展位，另一手托住足部向上抬起下肢，這種方法簡(jiǎn)稱為SLR。如果患腦損害嚴(yán)重，同時(shí)合并有其他功能障礙(如認(rèn)知功能障礙等)，影響了肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，使其無法行走時(shí)，可使用輪椅，以減輕其殘障的程度，在患者出院前，治療師應(yīng)教會(huì)患者及其家屬如何進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移和輪椅的使用。然后，再作上述動(dòng)作的反方向運(yùn)動(dòng)，即將重心逐漸后移，使患側(cè)足跟徐緩著地。①肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，最初可在立位下進(jìn)行。逐項(xiàng)指導(dǎo)和訓(xùn)練，從簡(jiǎn)到繁，從易到難，不能獨(dú)立完成者可用輔助器具。前臂旋前或旋后訓(xùn)練：擰龍頭、擰螺帽等。腦卒中常見的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差和手功能障礙、失語、構(gòu)音障礙，面癱、吞咽因難、偏癱步態(tài)、患足下垂行走困難，兩便失禁、血管性癡呆等。二、感覺障礙的康復(fù)治療 感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能關(guān)系密切，出現(xiàn)感覺喪失、遲鈍、過敏等，會(huì)嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能。感覺障礙患者除了使運(yùn)動(dòng)功能受到較大影響外，感覺的喪失或遲鈍還易造成燙傷、創(chuàng)傷、感染等，治療者要幫助患者在治療和日常生活中，養(yǎng)成用視覺代償?shù)牧?xí)慣，防止意外傷害的發(fā)生。當(dāng)患者可較好地運(yùn)用筆后，可用線格紙，指示患者將字寫人格內(nèi)。其功能訓(xùn)練的要點(diǎn)為：①呼吸功能訓(xùn)練，即延長呼氣功能訓(xùn)練；②口面部發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③發(fā)音訓(xùn)練；④鼻音控制訓(xùn)練等。5．增加喉上抬能力，保證喉入口閉合，增大咽部空間，增強(qiáng)使食管上括約肌開放的被動(dòng)牽引力。1．聲門上吞咽，在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲門以改善咽期喉閉合、保護(hù)氣道，用于咽反射延遲或消失，聲門閉合延遲，有吞咽前或吞咽時(shí)吸入者；②超聲門上吞咽：用力吞咽前或吞咽時(shí)關(guān)閉聲門，有助于關(guān)閉喉前庭入口，促進(jìn)舌根后縮以清除會(huì)厭溪、梨狀窩殘留。4．進(jìn)食體位 進(jìn)食時(shí)宜采用直坐或45。在吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，要注意原發(fā)病及并發(fā)癥的治療。通過這些治療，可使患者的癡呆程度減輕。焦慮癥狀往往是在對(duì)自身病況認(rèn)識(shí)不足時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的焦慮不安、終日惶惶然，情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)。七、腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)腦卒中患者在發(fā)病1~3個(gè)月，有70%左右發(fā)生肩痛及其相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢功能活動(dòng)和功能的改善，常見的有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征和肩部軟組織損傷(如肩袖損傷、滑囊炎、腱鞘炎)等。日久可出現(xiàn)劇烈肩痛，可合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2)肩關(guān)節(jié)周圍的固定肌群的訓(xùn)練：①坐位下使患側(cè)上肢負(fù)重，通過肩關(guān)節(jié)受壓，反射性剌激肌肉的收縮。同時(shí)伴肩、腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，特別是前臂被動(dòng)外旋、腕關(guān)節(jié)背伸更為顯著。此期約3~6個(gè)月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程度，仍必須積極治療。 (2)向心性纏線壓迫法：是簡(jiǎn)單、安全、有戲劇性效果，其治療方法：用直徑1~2mm的長線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指，后其他四指，最后手掌手背，直到腕關(guān)節(jié)上為止，再一一解開繩。仰臥位上舉患側(cè)上肢，刺激伸肘肌活動(dòng)，肌肉的收縮可產(chǎn)生肌肉泵效應(yīng)，促進(jìn)靜脈回流。 總之，肩手綜合征的治療原則是早發(fā)現(xiàn)，早治療，特別是發(fā)病3個(gè)月內(nèi)是治療的最佳時(shí)期。 預(yù)防：消除可引起肩痛的因素，確保用正確的方法、在正確的范圍內(nèi)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，早期即應(yīng)開始，避免易發(fā)生攣縮的肢位。(3)口服鎮(zhèn)痛藥、局部止痛藥、局部封閉等藥物治療，也可采用紅外照射、微波治療等物理療法。對(duì)已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時(shí)解除壓迫，進(jìn)行瘡面處理，增加營養(yǎng)，必要時(shí)考慮外科治療。神經(jīng)肌肉電剌激也可能預(yù)防之；②關(guān)節(jié)攣縮：因關(guān)節(jié)、軟組織、肌肉缺乏活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍受限引起。適當(dāng)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)四肢，抑制過度的交感神經(jīng)興奮，有效改善血液循環(huán)，通過血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)，增加反應(yīng)敏感性。常在沒有進(jìn)行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)?shù)那闆r下發(fā)生。具體可采取以下措施：①原發(fā)病治療；②心理治療，心理因素在中樞性疼痛中所具有的重要作用已受到廣泛重視。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥在有些患者的疼痛得到一定的緩解，也可在臨床上試用。在存活的中風(fēng)病人中，有10%無明顯殘疾而恢復(fù)工作，40%遺留有輕度殘疾，40%除殘疾外需特殊設(shè)備輔助，10%需專門照料。70%～90%病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)可以行走，30%能恢復(fù)部分工 作，24%病人下肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常；約75%病人有上肢功能障礙，36%病人發(fā)病后6個(gè)月時(shí)上肢無功能，一般在4～6周內(nèi)手指不能活動(dòng)者將成為失用手；有關(guān)手功能和步行功能恢復(fù)的預(yù)后，可以通過表13 表1310為其提供一些肢體功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，并發(fā)癥多。目前認(rèn)為NMDA受體拮抗劑右美沙芬是有應(yīng)用前景的中樞性鎮(zhèn)痛藥，己見明顯療效。其發(fā)病從腦卒中病后即刻至數(shù)周后，發(fā)作性加重，或間歇性，或持續(xù)性疼痛。(七)誤用綜合征 誤用綜合征是指不正確的治療所造成的人為的綜合征。2．全身表現(xiàn)與治療 主要有六種：①位置性低血壓，防治方法是定時(shí)變換體位。防治方法，每天進(jìn)行幾秒鐘肌體最大肌力的20%~30%的鍛煉。對(duì)己出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者應(yīng)避免局部的被動(dòng)治療，可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療?？刹扇。孩俅采象w位：為使肩胛骨能自由活動(dòng)，應(yīng)取側(cè)臥位。以后，越來越不能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位，有些患者會(huì)晝夜疼痛。 (9)其他治療方法有高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)部分患者有效。在偏癱早期此法效果較好。第I期治療效果較好，主要目標(biāo)盡快減輕水腫、疼痛和僵硬，臥位時(shí)患肢抬高，坐位時(shí)把患上肢放在前面的小桌上，并用夾板固定，避免腕部彎曲。手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌成爪形，手指攣縮，發(fā)生Dupuytron攣縮樣手掌肌膜肥厚。水腫重要在手的背面，特別是指節(jié)、指間關(guān)節(jié)，常中止于腕關(guān)節(jié)及其近端，皮膚呈橘紅或紫色，特別在下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)，表面微熱及潮濕感。(4)治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)孟位置。此外，肩關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛、破壞、長期牽拉所致的延長；肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。治療主要為認(rèn)知行為心理治療，目的是使病人充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極參加有關(guān)的治療活動(dòng)，以獲得更好的治療效果。癥狀可表現(xiàn)為頭痛、失眠、情緒低落、悲哀、沮喪、焦慮不安、孤僻、少語，重者可出現(xiàn)自殺企圖與行為。主要是智力治療或智力刺激啟發(fā)。7．咽部殘留食塊的去除，吞咽動(dòng)作無力時(shí)，食塊常殘留在口腔和咽部，吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音。3．食團(tuán)大小與性質(zhì)，食團(tuán)大小與性質(zhì)對(duì)患者的感覺剌激對(duì)吞咽有改善功能。(二)功能代償技術(shù)改變體位，通過食物的自身重力進(jìn)食，改變咽腔體積，促進(jìn)吞咽，減少吸入。 3．增加吞咽反射訓(xùn)練，有咽部冷剌激(icemassage)，用冰塊、冰喉鏡剌激上腭基部；增加食物的黏稠度、酸度以增加咽剌激。剌激原則見表216。最初，由治療者通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)患者做出并體驗(yàn)正確的動(dòng)作，然后指示患者用健側(cè)去引導(dǎo)患側(cè)完成這些動(dòng)作，再進(jìn)一步，通過雙手端起較大物品的動(dòng)作，間接引導(dǎo)患側(cè)上肢做出正確動(dòng)作。6．根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和訓(xùn)練工具，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。(八)手術(shù)治療 手術(shù)治療主要用于肢體痙攣嚴(yán)重，藥物及其他方法不能緩解的情況，以期通過手術(shù)降低過高的肌張力，抑制張力反射的釋放，平衡主動(dòng)肌和拮抗肌，防止肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、脫位和骨變形，促進(jìn)被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(四)后遺癥期的康復(fù)治療腦卒中后遺癥期間是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療其受損的功能在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，此時(shí)為進(jìn)入后遺癥期，臨床上多在發(fā)病后1~2年。(2)其他有針對(duì)性的作業(yè)治療活動(dòng)內(nèi)容：如書寫練習(xí)、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動(dòng)、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等。(6)減重步行訓(xùn)練：減重步行訓(xùn)練是近幾年受到關(guān)注的康復(fù)治療方法之一，它主要是用吊帶將患者身體懸吊，使患者步行時(shí)下肢的負(fù)重減少，步行能力提高。(3)向后方邁步訓(xùn)練：人體在向后邁步時(shí)，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髖關(guān)節(jié)獲得充分伸展，踝關(guān)節(jié)獲得充分背屈，因此練習(xí)向后邁步對(duì)改善步態(tài)是有效的。在這個(gè)狀態(tài)下，指導(dǎo)患者略微屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足跟離地，使前腳撐著地，做背伸踝關(guān)節(jié)動(dòng)作的訓(xùn)練。如果患者的踝背屈無力或足內(nèi)翻明顯，影響其行走，可用彈性繃帶或AFO使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息時(shí)可將其去除。2．下肢的治療性活動(dòng) 當(dāng)患側(cè)下肢肌張力增高和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力差時(shí)，常先抑制異常的肌張力，再進(jìn)行有關(guān)的功能性活動(dòng)(以主動(dòng)活動(dòng)為主，必要時(shí)可給予適當(dāng)?shù)膸椭?。該法通過緩慢、持續(xù)牽伸屈肌，可以明顯降低上肢屈肌的張力，但效果持續(xù)時(shí)間短。若下肢癱瘓程度嚴(yán)重，無獨(dú)立行走能力者可用輪椅代步，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍。6．室內(nèi)行走與戶外活動(dòng)：在患者能較平穩(wěn)地進(jìn)行雙側(cè)下肢交替運(yùn)動(dòng)的情況下，可先行室內(nèi)步行訓(xùn)練，必要時(shí)可加用手杖，以增加行走時(shí)的穩(wěn)定性。(2)患側(cè)下肢負(fù)重：健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸直負(fù)重，其髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。(2)保持正確的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對(duì)稱，軀干無扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，尤其患肩不得偏向后方?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)座位的高度進(jìn)行坐站轉(zhuǎn)移的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。(3)橋式運(yùn)動(dòng)：基本動(dòng)作要領(lǐng)同前，可酌情增加難度。(4) Rood感覺剌激：短時(shí)間局部皮膚冰剌激，快速逆毛發(fā)生長方向輕刷刺激和輕敲，可以刺激不同閾值的感覺神經(jīng)，引起有關(guān)肌肉的收縮活動(dòng)快速牽伸肌肉在關(guān)節(jié)伸到最大范圍時(shí)再快速牽伸一次，在肌腹或肌腱上加壓或輕叩或推拿，以及肢體關(guān)節(jié)加壓（如患肢負(fù)重）可以刺激本體感受器，產(chǎn)生促進(jìn)或易化效應(yīng)，即鄰近關(guān)節(jié)的肌肉收縮活動(dòng)。(1)緊張性反射(tonic reflex)：是皮層下中樞(腦干)控制的姿勢(shì)反射。 4．物理因子治療 常用的有局部的機(jī)械性剌激(如用于在肌肉表面拍打等)、功能性電剌激、肌電生物反饋和局部空氣壓力治療，這些可使癱瘓肢體肌肉通過被動(dòng)引發(fā)的收縮與放松逐步改善其張力。開始應(yīng)以被動(dòng)為主，待患者掌握翻身動(dòng)作要領(lǐng)后，由其主動(dòng)完成。髖內(nèi)旋，仰臥位下，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，治療者一手托起小腿做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，在軀干前后方各置一軟枕，以保持軀干正面與床面保持直角；患上肢充分前伸，肘、腕、指?jìng)€(gè)關(guān)節(jié)伸展，掌心向下，肩關(guān)節(jié)屈曲100176?！究祻?fù)措施】一、運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療 (一)急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行，相當(dāng)于Brunnstrom分期的1~2期，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。上述諸表中惟一能用于頸內(nèi)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中的是美國的NIHSS，其信度、效度標(biāo)準(zhǔn)是最好的。如處理得法，殘損可減輕甚至恢復(fù)，否則即可成為殘疾(disability)、殘障(handicap)的原因。這3個(gè)時(shí)期的康復(fù)內(nèi)容是不相同的。 7．康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí)施過程中逐步加以修正和完善。2．康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再學(xué)習(xí)、再鍛煉” 調(diào)動(dòng)剩余腦細(xì)胞的重組和功能重建，是一個(gè)長期艱苦的鍛煉過程，應(yīng)循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合才能取得康復(fù)療效。一般認(rèn)為，康復(fù)治療開始的時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)。對(duì)于一些中風(fēng)所致的功能障礙，是由腦部損害引起而無法痊愈，可能會(huì)殘留不同程度的后遺癥。 (三)牽引重量以引起患部有酸脹感為度,小量開始,逐漸增加。 (七)牽引結(jié)束,除去重量,解開皮帶,稍休息后慢慢起身?！静僮鳌?一)向患者說明牽引原理和注意事項(xiàng)。(七)臥位牽引時(shí)枕部墊直徑10cm的枕頭?！咀⒁馐马?xiàng)】一、在沒有恢復(fù)到正常以前,要每天有規(guī)律地訓(xùn)練,通常做過四五次以后便能充分掌握原理與做法.二、患者掌握后在家中繼續(xù)訓(xùn)練,逐漸達(dá)到脫離儀器后仍能控制肌肉緊張和松弛。四、皿型電極上涂導(dǎo)電膠,陰極放在訓(xùn)練肌肉的肌腹中央,陽極放在同肌肌腹遠(yuǎn)端或肌腱處,接地電極放在兩者之間。(四)溫?zé)嶂委熎陂g飲食應(yīng)增加水分、鹽類、蛋白質(zhì)、糖和維生素等物質(zhì)。（二）禁忌證1．活動(dòng)性肺結(jié)核；2．血小板減少性紫癜、血友??；3．惡性腫瘤；4．急性腎炎、重度腎功能不全；5．重度肝功能障礙；6．急性心肌炎；7．小兒嚴(yán)重的滲出質(zhì)。(3)照射部位接近眼或光線可射及眼時(shí)，應(yīng)用紗布遮蓋雙眼。是60年代應(yīng)用臨床的一種較新的電療法。（三）鎮(zhèn)痛　鎮(zhèn)痛也是低頻脈沖電流的重要作用之一【中頻電療法】應(yīng)用頻率為1000 ～100,000Hz的脈沖電流治療疾病的方法，稱為中頻電療法。使用直流電將藥物離子通過皮膚、粘膜或傷口導(dǎo)入體內(nèi)進(jìn)行治療的方法稱直流電藥物離子導(dǎo)入療法。七、治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。二、開始治療前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作,包括整理治療床,機(jī)器,用具,藥品準(zhǔn)備等。十、結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器,隨即整理,保持整潔。禁忌證：高熱，惡病質(zhì)、心力衰竭、出血傾向者、直流電過敏等。２．適應(yīng)證 （1）關(guān)節(jié)及軟組織損傷（捩?zhèn)?、挫傷、勞損、創(chuàng)傷后期積液和淤血吸收不良等），肩周炎、關(guān)節(jié)痛、肌痛、神經(jīng)炎以及局部血液循環(huán)障礙性疾?。ㄈ毖约’d攣、血栓閉塞性脈管炎、肢端發(fā)紺癥、雷諾氏病等）。３．禁忌證（1）腫瘤；（2）急性化膿性炎癥；（3）出血傾向；（4）活動(dòng)性肺結(jié)核；（5）裝有心臟起搏器者。二、可見光療法（一）適應(yīng)證紅光照射適用于面神經(jīng)炎（急性期），急性扭挫傷，急性上頜竇炎，產(chǎn)后會(huì)陰撕裂等。二、注意事項(xiàng)(一)溫?zé)嶂委煏r(shí)要隨時(shí)詢問患者的感覺，有無不良反應(yīng)，如心慌、惡心、頭暈、頭痛、多汗、全身疲倦。1520