【正文】 要特別提醒轄區(qū)內(nèi)孕婦和可能懷孕的婦女。（1）維生素D：如果孕婦大量服用，可致胎兒特發(fā)性高鈣血癥，以及非家族性、先天性心臟瓣膜病。另外會有面容特殊、精神發(fā)育遲緩及牙齒異常等。（2）維生素A：如果孕婦大量服用，嬰兒可出現(xiàn)明顯畸形，如尿道畸形、神經(jīng)管畸形。（3）維生素B6：如果孕婦大量服用，可造成胎兒短肢畸形及感覺性神經(jīng)疾病。 關(guān)注胎兒的父親長期以來，生子懷孕人們都把焦點集中在孕婦身上，卻很少關(guān)注胎兒的父親身上，但國內(nèi)曾有報道：因男方小劑量服用氯米帕膽（氯丙咪嗪），至女方（身體健康、未服任何藥物）連續(xù)兩次分娩畸胎，但停藥兩年后，女方順產(chǎn)一發(fā)育良好女嬰。另有一位女同事丈夫是放線科醫(yī)生，她連生三胎都是無腦兒，兩邊家族在這方面并無遺傳史。后來院方將其丈夫送出學(xué)習(xí)二年，在其丈夫?qū)W習(xí)一年以后，這位同事懷孕，生一發(fā)育良好女嬰。社區(qū)醫(yī)生也有應(yīng)指導(dǎo)已婚未育男性在準備要孩子的時間里不要過多的吸煙、飲酒、服用藥物要注意。 哺乳婦的臨床用藥哺乳期的母親服藥時一定要認真閱讀說明書，考慮藥物對嬰兒是否有影響，必要時停止授乳。哺乳禁用藥物有：乙胺嘧啶、甲丙氨酯、四環(huán)素、碳酸鋰、異煙肼、氯霉素、甲硝唑、氫氯噻嗪等。慎用藥物有氨茶堿、氨基糖苷類抗生素、卡馬西平，大劑量阿托品、巴比妥類、皮質(zhì)激素、口服降糖藥、乙胺丁醇、利血平、雌激素、甲狀腺素、磺胺類、華法林、苯妥英鈉、番瀉葉等。4 肝、腎功能不全患者用藥4．1肝功能不良者合理用藥藥物的生物轉(zhuǎn)化或藥物代謝主要在肝臟進行。絕大多數(shù)藥物代謝反應(yīng)是在細胞內(nèi)特異性的酶催化下進行。 肝臟疾病對藥物效應(yīng)的影響肝臟疾病時，機體對藥物的效應(yīng)可發(fā)生改變，需要引起重視。這與藥物作用的受體分子的狀態(tài)有關(guān)。如嚴重肝病患者對嗎啡、巴比妥類藥物的不耐受現(xiàn)象，給予正常人的1/3－1/2劑量的藥物，就可引起明顯的腦電圖異常，甚至誘發(fā)肝性腦病。此時，藥代動力學(xué)過程改變似乎僅起次要的作用，更重要的因素可能是由于嚴重肝病時機體代謝的紊亂，使大腦神經(jīng)細胞的受體對這類藥物的敏感性增加。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，對心血管類藥物的藥效也可能會產(chǎn)生影響。 藥物對肝臟的不良反應(yīng)藥物本身或其代謝物可能對肝臟造成損害。如異煙肼在肝內(nèi)代謝為異煙酸和乙酰肼，后者與肝細胞內(nèi)的大分子共價結(jié)合，造成肝細胞壞死。合用苯巴比妥、利福平和慢性酗酒等，可誘導(dǎo)藥酶的活性，增加乙酰肼的產(chǎn)生，從而加重了異煙肼對肝臟的毒性。近年來，隨著藥物種類的不斷增多，藥源性肝損害的發(fā)生率也相應(yīng)增加。不少抗生素對肝臟有損害，在嚴重肝病時，四環(huán)素族、無味紅霉素、利福霉素、兩性霉素B、灰黃霉素、新生霉素、異煙肼、對氨基水楊酸和磺胺類藥物都要禁用。其他如氯霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素等在應(yīng)用時要嚴密觀察有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，特別當腎功能也減退時，劑量應(yīng)適當減少。撲熱息痛、阿司匹林、氨基比林、安替匹林等在嚴重肝病時也應(yīng)禁用；口服降糖藥物，甲基多巴、口服避孕藥、乙酰苯胺等，在肝病時也不宜使用。肝功能不全病人選擇藥物時，原則上宜選用以原形經(jīng)腎臟直接排出的藥物，減少和避免使用對肝臟毒性大的藥，慎重選用藥物，防止藥物對肝臟的不良反應(yīng)。 腎功能不良者合理用藥腎臟是是人體的主要排泄器官。腎功能不全時，藥物的代謝和排泄會受到影響。對于同一藥物、相同劑量，腎功能正常者使用可能是安全的，但對腎功能不全患者則可能會引起蓄積而加重腎臟損害。腎病患者由于腎功能不全，可以多種方式影響藥物體內(nèi)處置過程，包括吸收、分布、代謝、排泄等，從而使體內(nèi)原形藥物及其代謝物、結(jié)合物濃度與腎功能正常者相比有明顯差異，影響藥效產(chǎn)生或加重不良反應(yīng)。 腎病對藥效的影響伴隨腎功能不全而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，例如高血鉀、堿中毒、高血鈣等均可影響心血管系統(tǒng)藥物效應(yīng)；如在腎小管性酸血癥時，兒茶酚胺增壓效應(yīng)下降。因此，當臨床監(jiān)測藥物血濃度結(jié)果與臨床療效不符時，不能單純依靠監(jiān)測結(jié)果，必須從臨床癥狀及體征來判斷治療效應(yīng)。總之，腎功能變化可以多種方式影響藥物體內(nèi)處置過程。臨床治療過程不僅應(yīng)了解病人疾病的病情變化，也必須了解所用藥物的藥代動力學(xué)及臨床藥效學(xué)的改變，這樣才能保證治療的安全與有效。 給藥方案調(diào)整腎臟清除藥物能力取決于腎臟功能，腎功能不全病人藥物清除半衰期延長。在使用治療指數(shù)較窄，且主要經(jīng)腎清除的藥物時，應(yīng)對給藥方案進行調(diào)整，以保證治療安全與有效。由于藥物的有限性和疾病的無限性，所以對腎功能不全患者進行藥物治療，不能簡單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標準，還應(yīng)考慮所用藥物對腎臟有無損害，特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重。腎功能不全者用藥的基本原則和注意事項有以下幾點： 明確疾病診斷和治療目標 在治療時，應(yīng)首先明確疾病診斷，對疾病的病理生理過程及現(xiàn)狀作出準確的分析，合理選用藥物，既要針對適應(yīng)證，又要排除禁忌證；進而明確治療需要達到的目標，是治標或治本，還是標本同治。治療一段時間后，觀察目的是否達到，以確定用藥是否合理，是否需要調(diào)整，避免盲目用藥。 忌用有腎毒性的藥物 腎臟是藥物排泄的主要途徑，腎功能不全者用藥更應(yīng)謹慎。對可能致腎損害的藥物應(yīng)盡量不用，凡必須用者，應(yīng)盡量采用腎損害較小的藥物來替代，可短期或交替使用，切不可濫用。 堅持少而精的用藥原則 腎功能不全者，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥或合并其他疾病，可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀和表現(xiàn)，治療時應(yīng)祛邪扶正并舉，在腎衰治療中尤其重要。治療中一定要對患者的疾病狀態(tài)作一個全面的分析，選用少數(shù)幾種切實有效的藥物進行治療。定期檢查，及時調(diào)整治療方案 對待腎功能不全者應(yīng)始終注意，在治療中必須嚴密觀察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時調(diào)整劑量或更換治療藥物。一般情況下如按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長給藥間隔時間，可避免一般腎毒性藥物對腎臟的進一步損害。附件4靜脈給藥注意事項1 配液環(huán)境 （1）藥品貯藏條件應(yīng)符合藥品貯存要求藥品貯藏室室溫度過高或過低勻會影響藥物穩(wěn)定性，溫度過高或過低勻會影響藥物穩(wěn)定性如頭孢哌酮鈉、白蛋白針劑，要求在冷處保存，高溫下使用可造成生物活性和效價降低 。如高濃度的甘露醇注射液，溫度過低易析出結(jié)晶等。應(yīng)有避光措施 ， 避光措施不到位影響藥品療效，由于頭孢噻肟鈉在靜脈注射液內(nèi)結(jié)構(gòu)中甲氧肟基，順式型抗菌活性比反型作用強40～100倍，當受到陽光、紫外線照射后構(gòu)體轉(zhuǎn)化，其抗菌作用大大減弱。（2）輸液室應(yīng)配備溫控設(shè)備、消毒設(shè)備應(yīng)認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《臨床靜脈輸液加藥混合配制操作規(guī)程》，改變目前落后的靜脈輸液調(diào)配狀況，提高輸液藥品質(zhì)量。加強靜脈輸液調(diào)配室的管理，籌建合理的靜脈輸液調(diào)配室，確保用藥安全。應(yīng)嚴格遵守靜脈輸液加藥操作規(guī)程。社區(qū)醫(yī)院受經(jīng)濟條件和規(guī)模的限制，很多設(shè)施雖然不能與正規(guī)大醫(yī)院相比，但要配備具體的消毒和溫控設(shè)施。輸液調(diào)配環(huán)境很難保持潔凈的環(huán)境，在加藥時靜脈液體容易受到空氣中懸浮著塵埃、細菌等微粒和微生物的污染。一旦注入人體血液中，可導(dǎo)致不同程度的輸液反應(yīng)，對人體健康存在著潛在的危害性 。特別是社區(qū)醫(yī)療診所條件一般分布在小街、小巷、居民小區(qū)內(nèi)，條件簡陋，一個廳內(nèi)設(shè)診斷、治療、藥房和靜脈輸液處等。室內(nèi)外有許多污染源，空氣不凈化，不消毒，開放式操作，病毒病菌通過調(diào)配操作帶人輸液之中直接影響輸液調(diào)配質(zhì)量。（3）人員配備：社區(qū)應(yīng)配備一名藥師，有些社區(qū)只有醫(yī)生護士沒有藥師，在條件不具備的情況下，社區(qū)醫(yī)生與護士應(yīng)同時承擔起藥師的責任。在靜脈配制過程中，藥師要在審核處方是否有配伍禁忌不適合同時混溶的藥物、藥物用量是否過大、過小、是否有不適合特殊體質(zhì)應(yīng)用的藥品以及調(diào)配藥品、標簽核對的過程中，發(fā)揮其指導(dǎo)用藥、監(jiān)督調(diào)配藥品及最終核對醫(yī)囑信息的作用，使病人能夠使用安全的靜脈輸液。2 加藥、注射過程中的操作規(guī)范（1）護士必須認真負責，在落實醫(yī)囑中要做到必須核對，既要查輸液卡、還要查藥物的名稱、劑量、用法，是否與醫(yī)囑相符；（2）在輸液前要整理物品：如檢查消毒劑是否過期失效；輸液器是否過期、破漏；消毒棉簽是否過期；膠布是否過期；止血帶是否潔凈；洗手；記錄。（3）在為患者注射前要先核對藥品是否與患者相符，做好用藥解釋工作。選擇患者適宜的穿刺部位。（4）注意再次核對；再次排氣；調(diào)節(jié)輸液速度，開始要慢滴，過幾分鐘后，無任何不良反應(yīng)再調(diào)到正常，一般成人40－60滴/分鐘，兒童20－40滴/分鐘。（5）注意觀察患者情況及有無不輸液良反應(yīng)。3 對靜脈輸液要特別重視藥物的濃度與給藥滴速度在靜脈輸液過程中，護理人員的輸液操作對輸液質(zhì)量影響很大。如靜脈輸注速度合理不但會導(dǎo)致輸液反應(yīng)，嚴重者甚至導(dǎo)至患者死亡。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的生理，病理條件及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，保證患者用藥安全 要注意控制靜脈滴注的速度（1）靜脈滴注速度控制的必要性：輸液反應(yīng)是輸液中經(jīng)常出現(xiàn)的問題．其中輸注速度不合理是一個重要的因素。輸注速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒，老年，胸部外傷，心力衰竭的患者更易發(fā)生，可成為致命的嚴重反應(yīng)。如某醫(yī)院為一患兒做多指畸形矯形手術(shù)，術(shù)后滴注青霉素預(yù)防感染，由于人們認為青霉素必須快滴，要盡量在一小時內(nèi)滴完，就沒有留心滴速問題，結(jié)果患兒很快就死于左心室衰竭和急性肺水腫。輸注速度過快，還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過快，超過安全范圍產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄，毒性作用大的藥物。（2）輸液速度過慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達不到搶救和治療效果。醫(yī)護人員不僅要懂醫(yī)藥學(xué)知識，還要了解輸液速度對患者機體和疾病的影響。 靜脈輸液濃度控制的必要性 有些藥物須快速滴入，如青霉素；有些藥物須控制給藥速度如硝普鈉，地高辛等藥，單純靠控制滴速是不夠的。如用500ml鹽水溶解青霉素,要求給幾個月的嬰兒在1小時內(nèi)滴完,這顯然在制造醫(yī)療事故。 注意配制液體存放時間 如青霉素類藥物藥液存放時間長，則會影響效價 重視輸液過程中的注意事項 如溫度、稀釋液等。 注射后，不要立即走開，要密切觀察。 急救藥品、設(shè)備的配備。