出院診斷及手術(shù)操作填報原則(郭)-資料下載頁
2025-07-07 12:58本頁面
【正文】 放療或化療，應(yīng)選擇腫瘤放 / 化療作為主要診斷，其書寫模式可以參考診斷示例三種表達方式。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”, 也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明本周期化療次數(shù)。◆案例 【病歷摘要】患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】本例患者因中度貧血入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血作為主要診斷?！局饕\斷填報原則】（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等?！舭咐?【病歷摘要】 因胎兒相對頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。出院診斷主要診斷 持續(xù)性枕后位梗阻分娩其他診斷 孕 40 周 孕 1 產(chǎn) 1單胎活產(chǎn)【診斷示例】【案例評析】 選擇產(chǎn)時并發(fā)癥為主要診斷。出院診斷主要診斷 重度子癇前期其他診斷 孕 41 周 孕 1 產(chǎn) 1單胎活產(chǎn)◆案例 【病歷摘要】 患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷 小腸破裂其他診斷 右側(cè)股骨干骨折【案例評析】 選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷?！局饕\斷填報原則】（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。◆案例 11【病歷摘要】患者男性，57歲，因車禍外傷12小時入院。腹部CT懷疑腸破裂，X 線為右側(cè)股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補術(shù)及其他對癥治療， 術(shù)后好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】 本例患者存在多部位損傷，以小腸破裂最重并行手術(shù)治療，主要診斷應(yīng)選擇小腸破裂?！局饕\斷填報原則】（十二）多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷?！舭咐?12【病歷摘要】 患者女性，20歲，因煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷 雙上肢三度燒傷其他診斷 體表 2029% 的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷出院診斷主要診斷 汞中毒其他診斷 精神分裂癥【案例評析】患者雙上肢燒傷最重，并進行植皮術(shù)，故主要診斷選擇雙上肢三度燒傷?！局饕\斷填報原則】（十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。◆案例 13【病歷摘要】 患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住院1天后出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)毒理學檢驗檢出體液汞含量超標。 經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)其使用治療牛皮癬的民間草藥，導(dǎo)致汞中毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院?！?診斷示例】【案例評析】 患者發(fā)現(xiàn)汞中毒給予治療，本次住院應(yīng)選擇汞中毒為主要診斷。
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