【導(dǎo)讀】作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照。與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。制品的督查記錄及處理措施；數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離。錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇。和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；2)收治患者的適宜性。度并得到落實(shí)，有實(shí)施紀(jì)錄；

　　

【正文】 病歷、實(shí)物等。 有創(chuàng)性技術(shù)操作，在操作前要如實(shí)向患者說明該醫(yī)療行為的 必要性、合理性及安全性問題，履行有關(guān)手續(xù)。 對(duì)擬開展的新技術(shù)新方法，一定要按有關(guān)程序報(bào)批并獲 得患者同意后方可實(shí)施。 對(duì)死因不明或死因有爭(zhēng)議的患者，值班人員必須及時(shí)、主動(dòng)依法定程序報(bào)告，依法動(dòng)員患者家屬進(jìn)行尸體解剖，必要時(shí)進(jìn)行病理檢查。如果死者家屬不同意尸解，值班人員必須告知后果并且由死者親屬簽字確認(rèn)。 第 24 頁(yè) 抗菌藥物合理使用管理制度 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，制定管理制度 抗菌藥物是指應(yīng)用于治療和控制細(xì)菌真菌、衣原體、支原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的藥物。 醫(yī)院應(yīng)建立、健全、促進(jìn)、監(jiān)督抗菌藥 物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 醫(yī)院定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識(shí)調(diào)查及本院細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等；對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。檢驗(yàn)科與院感染科定期匯總本院細(xì)菌耐藥情況，向全院反饋，為臨床合理用藥提供細(xì)菌流行病學(xué)依據(jù)。 診斷為細(xì)菌感染者，應(yīng)有指征應(yīng)用抗菌藥物。全院抗菌藥物的使用率應(yīng)控制在 50%以內(nèi)。對(duì)感染性疾病應(yīng)盡早確定病原學(xué)診斷，住院病人盡可能在開始抗菌治療先留取送檢標(biāo)本，以盡早明確病原 菌和藥敏結(jié)果。在抗菌藥物治療用藥中，細(xì)菌培養(yǎng)送檢率應(yīng)達(dá)到 50%以上。對(duì)于未明確致病菌的危急病例，可根據(jù)患者年齡、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等臨床特地，給予抗菌經(jīng)驗(yàn)性治療。獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)構(gòu)后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 嚴(yán)格掌握為手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)癥和療程，嚴(yán)格掌握一類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)為手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇用藥。包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥 。 預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ”中對(duì)藥物選擇、給藥時(shí)間、給藥方法、療程等規(guī)定。 醫(yī)院建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行管理。 1 醫(yī)院建立抗菌藥物使用超常預(yù)警制度。 第 25 頁(yè) 疑難、危重病例討論制度改進(jìn)措施 臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療和臨床教學(xué)為目的。病例討論是根據(jù)病區(qū)的病人情況而定，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。 凡是入院 7 天不能確診的病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染，經(jīng)積極搶救 仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 對(duì)于危重患者，各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。在每日全科交接班時(shí)，主管醫(yī)師向科主任匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。 節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。 先科內(nèi)討論，以盡快確診，并明確治療、手術(shù)方案。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。 會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記 錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人記錄員雙簽名。主診組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真 第 26 頁(yè) 記錄在科室《疑難病例討論記錄本》中，記錄員簽字，經(jīng)主持人審核后簽字。討論記錄的主要內(nèi)容整理后打印在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。 疑難病例討論記錄格式 討論時(shí)間： 地點(diǎn)： 主持人：（姓名、職稱） 參加人員：（姓名、職稱 ） 病人姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 病案號(hào)： 臨床診斷： 討論記錄： 要求： 1. 第一段記錄主管醫(yī)師匯報(bào)的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、討論目的等。 2. 第二段起為各級(jí)醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)現(xiàn)順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。 3. 主持人總結(jié)發(fā)言。 注意： 1. 發(fā)言為原始記錄，不要寫成綜合意見。 2. 每一段記錄的開始要提行。 3. 每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。 第 27 頁(yè) 4. 每例（次）病例的討論應(yīng)另起一頁(yè)，不要接著前一記錄繼續(xù)寫。 記錄人： 疑難病例討論記錄格式 討論時(shí)間： 地點(diǎn)： 主持人：（姓名、職稱） 參加人員：（姓名、職稱） 病人姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 病案號(hào)： 臨床診斷： 討論記錄： 要求： 4. 第一段記錄主管醫(yī)師匯報(bào)的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、討論目的等。 5. 第二段起為各級(jí)醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)現(xiàn)順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。 6. 主持人總結(jié)發(fā)言。 注意： 5. 發(fā)言為原始記錄，不要寫成綜合意見。 6. 每一段記錄的開始要提行。 7. 每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。 第 28 頁(yè) 8. 每例（次）病例的討論應(yīng)另起一頁(yè)，不要接著前 一記錄繼續(xù)寫。 記錄人： 醫(yī)院醫(yī)患溝通制度 一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）醫(yī)療、護(hù)理、保健、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。 （二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面 ，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、 詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。 、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。 、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。 二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求 ：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院 12 小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。 ：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。首次溝通記錄應(yīng)在首次病程后記錄（記錄方式附后），以后每周不得少于一次溝通記錄。 ：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行 第 29 頁(yè) 該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出 現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀? ：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。 三、醫(yī)患溝通的技巧與方法 （一）基本要求尊重、誠(chéng)信、同情、耐心 —— 請(qǐng)多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋） —— 請(qǐng)多向病人或家屬說幾句， 、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。 、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留 意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 ；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。 （二）溝通方法 ：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。 ：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q 一位醫(yī)生或主任與其溝通。 ：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 ：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。 ：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家 第 30 頁(yè) 屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通的監(jiān)督、檢查 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)患溝通情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)際情況，并加以評(píng)價(jià)，提出 改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)，并納入醫(yī)院百分考評(píng)進(jìn)行獎(jiǎng)罰。