【正文】 （二）溝通方法 ：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。 7. 每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記 錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥 。 有創(chuàng)性技術(shù)操作，在操作前要如實(shí)向患者說明該醫(yī)療行為的 必要性、合理性及安全性問題，履行有關(guān)手續(xù)。 4. 護(hù)士須與相關(guān)?？谱o(hù)理 部門 取得聯(lián)系，通知相關(guān)科室安排床位，并告知接受患者時(shí)特殊的注意事項(xiàng)和要求。 二、 ICU 重癥病人的管理： 1. ICU 患者的病歷書寫按醫(yī)院“病歷書寫管理制度”執(zhí)行。 十六、中樞及周圍神經(jīng)病至呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定，需要器官功能支持者。 或伴下列情況者： 1. 意識(shí)障礙； 2. 血壓依賴大劑量血管活性藥物維持 ； 3. 少尿 6 小時(shí)以上，無尿 2 小時(shí)以上 ； 4. 嚴(yán)重的 代謝性酸中毒 、電解質(zhì)紊亂 。 入住 ICU 的病人，不論其何種原發(fā)病，原則上均由 ICU 科醫(yī)護(hù)人員實(shí)施診療管理，開出各項(xiàng)診療醫(yī)囑。 準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。 入院 24 小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書寫。 會(huì)診程序： （ 1） 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及治療經(jīng)過。 （ 2） 住院醫(yī)師認(rèn)真填寫會(huì)診申請(qǐng)單，并按病歷書寫規(guī)定要求，寫出會(huì)診記錄，完成必要的檢查。藥品、器械用后及時(shí)整理、清潔、保養(yǎng)，使用后或損耗及時(shí)補(bǔ)充維修。 3. 負(fù)責(zé)上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項(xiàng)檢查結(jié)果及時(shí)追蹤，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，并完成相應(yīng)病歷、病程記錄的書寫。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開出醫(yī)囑和處方。 第 7 頁 ICU 醫(yī)師崗位職責(zé) ，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜； 5) 用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗 生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。 第 3 頁 ICU 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 質(zhì)量管理 1) 科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)； 2) 每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄； 3) 科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。 第 1 頁 ICU 目錄 ICU 醫(yī)療質(zhì)量管理 制度 2 ICU 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 3 ICU 主任崗位責(zé)任制 6 ICU 醫(yī)師崗位職責(zé) 7 ICU 值班工作制度 8 ICU 病房 管理制度 10 ICU 會(huì)診制度 11 ICU 病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度 13 病歷書寫制度 14 ICU 醫(yī)囑制度 15 ICU 收治與管理制度 16 重癥醫(yī)學(xué)科收治標(biāo)準(zhǔn) 17 重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出程序 20 ICU 病人外出檢查處理流程 22 ICU 病房防止醫(yī)療事故重點(diǎn)措施 23 抗 菌藥 物合 理使 用管 理制 度 24 疑難、危重病例討論制度改進(jìn)措施 2 5 醫(yī)患溝通制度 2 8 第 2 頁 ICU 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1. 嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平； 4) 制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 4. 按照首診負(fù)責(zé)制度負(fù)責(zé)日間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需要和 ICU 危重病人會(huì)診、請(qǐng)示制度要求及時(shí)完成會(huì)診、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師的意見制訂出搶救治療方案，并及時(shí)完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。 5. 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)及設(shè)備，并指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。 （ 3） 值班護(hù)士將會(huì)診申請(qǐng)單登記后及時(shí)送到被邀科室，由接收科室簽收后通知會(huì)診醫(yī) 師按時(shí)會(huì)診。 （ 2） 申請(qǐng)會(huì)診的科室主治醫(yī)師做中心發(fā)言，提出會(huì)診目的及需解決的問題。 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。書寫醫(yī) 囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。?？漆t(yī)生有向 ICU 醫(yī)生提出與?？朴嘘P(guān)的特殊監(jiān)護(hù)、診療建議的權(quán)利和義務(wù)。 三、急性呼吸功能不全 （一） 臨床有明顯 呼吸困難或紫紺的急性發(fā)作 ，危及生命，需要呼吸機(jī)治療搶救 ； （二） 血?dú)夥治鲇邢铝腥魏我豁?xiàng)異常 且經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后無緩解或加重 者 ，如伴有昏迷、休克、心衰等 ： 第 18 頁 1) PaO2 ＜ 8kPa（ 60mmHg）； 2) PaCO2 ＞ （ 50mmHg）； （三） 慢性呼吸功能不全失代償， 出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、肺性腦病， 需開放氣道和機(jī)械通氣者。 十七、各種原因引起的多器官功能不全綜合征。急診入住 ICU的患者 由 ICU 醫(yī)師具體負(fù)責(zé)管理 并開具醫(yī)囑、書寫病歷 。 5. ICU 必須在接到相關(guān)?？仆ㄖ蠓侥苻D(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)送時(shí)由護(hù)士或（和）醫(yī)師護(hù)送。 對(duì)擬開展的新技術(shù)新方法，一定要按有關(guān)程序報(bào)批并獲 得患者同意后方可實(shí)施。 預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ”中對(duì)藥物選擇、給藥時(shí)間、給藥方法、療程等規(guī)定。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人記錄員雙簽名。 第 28 頁 8. 每例（次）病例的討論應(yīng)另起一頁，不要接著前 一記錄繼續(xù)寫。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。 ；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。 6. 每一段記錄的開始要提行。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)選擇用藥。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，值班人員必須及時(shí)保存所有證據(jù)材料，包括病歷、實(shí)物等。 3. 患者轉(zhuǎn)出 ICU 前，由 ICU 醫(yī)師和（或）轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師向患者及其家屬實(shí)施轉(zhuǎn)科前告知。 7. 患者 轉(zhuǎn)入后， ICU 醫(yī)師和護(hù)士要認(rèn)真做好與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的交接工作。 十五、 各種臨床危象狀態(tài)： 高血壓危象、甲狀 腺危象、腎上腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重高或低血糖昏迷、垂體危象、高熱危象（惡性高熱）等。 二、休克 （一）各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等），經(jīng) 積極液體復(fù)蘇及初步 病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)。 病人入住 ICU， 須由其本人或其法定代理人（近親屬、監(jiān)護(hù)人）簽定“ ICU 住院病人知情同意書”。 ICU 醫(yī)囑制度 具有執(zhí)業(yè)資格的 ICU 醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為初步診斷的依據(jù)。會(huì)診時(shí)要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，充分討論、集思廣益。 邀請(qǐng)會(huì)診程序： （ 1） 申請(qǐng)會(huì)診由住院醫(yī)師提出，主治醫(yī)師決定，報(bào)科主任審核同意。 4. ICU 一切搶救藥品、物品及設(shè)備應(yīng)放置在固定位置，并有明顯標(biāo)記，妥善保護(hù)和保留，不得隨意挪用或外借，所有搶救設(shè)備應(yīng)完好無損，保證隨時(shí)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 2. 按照 上級(jí)醫(yī)師查房意見