【導(dǎo)讀】1 蒅螆袂腿莁螅肄莄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄螁膃芄蚃袀袃葿蕿衿羅節(jié)蒅袈膇蒈蒁袇芀莀蝿袇罿膃蚅袆肂荿薁裊膄膂蕆羄襖莇莃羃羆膀螞肈蒞薈芀膈薄羈羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃膁葿蟻螞羈芁蚇蟻肅薇薃蝕膆莀葿蠆羋膂螇蠆羈莈蚃蚈肀膁蕿螇膂莆蒅螆袂腿莁螅肄莄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄螁膃芄蚃袀袃葿蕿衿羅節(jié)蒅袈膇蒈蒁袇芀莀蝿袇罿膃蚅袆肂荿薁裊膄膂蕆羄襖莇莃羃羆膀螞肈蒞薈芀膈薄羈羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃膁葿蟻螞羈芁蚇蟻肅薇薃蝕膆莀葿蠆羋膂螇蠆羈莈蚃蚈肀膁蕿螇膂莆蒅螆袂腿莁螅肄莄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈芆蒈螂肁蒁莄螁膃芄蚃袀袃葿蕿衿羅節(jié)蒅袈膇蒈蒁袇芀莀蝿袇罿膃蚅袆肂荿薁裊膄膂蕆羄襖莇莃羃羆膀螞肈蒞薈芀膈薄羈羀蒄蒀羀肂芆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀肇羇蒀蒆蚄聿芃莂蚃膁葿蟻螞羈芁蚇蟻肅薇薃蝕膆莀葿蠆羋膂螇蠆羈莈蚃蚈肀膁蕿螇膂莆蒅螆袂腿莁螅肄莄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂螃羈

　　

【正文】 CU準入：每月抽查 2次，查看 ICU病人的病史，有記錄 5 ICU消毒隔離：每月 2次，有記錄 5 搶救藥品及設(shè)備：每月 2次，有記錄 5 質(zhì)量目標：每月 10日以前，統(tǒng)計目標的完成情況，并進行對照，目標值偏差大于 10％以上時，進行原因分析，并提出改進措施 10 監(jiān)控 處理 30 每月統(tǒng)計匯總每項監(jiān)控結(jié)果，列入個人考核 查記錄 10 進行不合格原因分析，提出改進措施，并追 蹤落實 10 每月有質(zhì)量講評會議上，并有點評分析 10 總分 100 檢查 組長： 檢查員： 35 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項目 項目總分 評估要求 評估方法 分值 得分 患者 身份 識別 15 護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用兩種患者身份識別方法 現(xiàn)場檢查 4 在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別病人身份的具 體措施 4 特殊病人在診療活動中使用“腕帶”并按要 求做好記錄 4 護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙人 降對 3 用藥 安全 27 搶救藥品專人、專柜保管、定點放置、有基數(shù) 卡、賬物相符 現(xiàn)場檢查 3 毒麻藥品專人、專柜加鎖保管、有基數(shù)卡、賬 物相符、班班交接 3 藥品有標簽，藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、效期、易 混藥品標識、無過期變質(zhì)偽劣藥品 3 注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分柜放置；高濃 度電解質(zhì)注射液、肌肉松弛劑與細胞毒性藥等高危藥品，必須單獨存放并有醒目的標志現(xiàn)場檢查 3 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑 (或處方 )時要注意藥物配伍禁忌 檢查病史 3 發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反 應(yīng)及時處置，并填報 ARD報表并按流程上報 檢查記錄 3 執(zhí)行臨床藥師下病區(qū)制度 3 嚴格掌握抗生素適應(yīng)證、禁忌證以及藥物的 配伍禁忌 檢查病史 3 預(yù)防性抗生素的使用符合要求；已確定為病 毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素 3 執(zhí)行 醫(yī)囑 8 不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 檢查病史 4 對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生 復(fù)述無誤后執(zhí)行 現(xiàn)場檢查 4 36 項目 項目總分 評估要求 評估方法 分值 得分 手術(shù)安全 核查 14 術(shù)前明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證符合，術(shù) 式選擇合 理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書、術(shù)前談話 檢查病史 3 有麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后核對，各項 核對有記錄 檢查記錄 3 術(shù)前有手術(shù)風險預(yù)警評估，術(shù)前 60分鐘內(nèi)根據(jù)手術(shù)需要給予預(yù)防性抗生素 檢查記錄 3 出手術(shù)室各項清點有記錄，病人去向有記錄 檢查記錄 3 執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師準入制，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證 查準人名單 2 醫(yī)院 感染 控制 10 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸兩位病人之間應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒 現(xiàn)場檢查 2 醫(yī)務(wù)人員進行 侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手 套，戴手套前后應(yīng)當洗手，一次性無菌手套不得重復(fù)使用 現(xiàn)場檢查 2 使用合格的無菌醫(yī)療器械 檢查記錄 2 有創(chuàng)操作應(yīng)在消毒環(huán)境中進行 現(xiàn)場檢查 2 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須按要求分類放置， 放置符合要求 現(xiàn)場檢查 2 危及值 8 建立急診檢測項目和危急值報告的“綠色通 道” 檢查記錄 2 出現(xiàn)危急值的標本必須復(fù)查 (包括復(fù)測標本或重新采集標本等 )，且標本應(yīng)保留備查 檢查記錄 2 危急值報告記錄完整 檢查記錄 2 及時發(fā)送危急值報告單，記 錄運送人員的姓 名和接受時間 檢查記錄 2 防止 跌倒 事件 6 有跌倒危險因素的評估標準、評估記錄、預(yù)防 措施、宣教告知，高危病人的交接班 查看制度 3 定期培訓(xùn)全體護士對跌倒的知識掌握和實際 防備能力，有記錄 現(xiàn)場提問 3 醫(yī)療不良 事件報告 4 當事人填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》，項 目齊全 檢查記錄 2 藥劑科對報告、對可預(yù)防的不良事件定期進 行分析 2 告知 制度 8 有手術(shù)、非手術(shù)診治措施的風險告知和記錄 檢查病史 2 有藥物不良反應(yīng)報告制度和記錄 2 有化療方案的告知和記錄 2 對費用昂貴的自費治療措施、藥物及醫(yī)療用 品等告知和記錄 2 總分 100 檢查組長： 檢查員： 37 安全管理制度工作評分表 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項目 項目總分 評估要求 評估方法 分值 得分 術(shù)前 訪視 26 訪視單填寫完整 查記錄 10 告知書有病人或家屬簽及麻醉醫(yī) 師簽字 10 自費耗材、藥品有告知簽字 6 麻醉 操作 監(jiān)護 記錄 要求 38 生命體征各項監(jiān)測記錄完整 (ECG、 BP、 Sp0PetC02) 檢查記錄 8 麻醉各項操作符合無菌要求 現(xiàn)場檢查 7 麻醉期間麻醉責任醫(yī)師不得離崗 5 麻醉記錄單填寫符合要求 查記錄 10 病人人復(fù)蘇室符合標準 2 復(fù)蘇期間循環(huán)平穩(wěn)，復(fù)蘇單記錄填寫完整 3 病人離開恢復(fù)室符合標準 3 交班 安全 16 全麻病人送恢復(fù)室后交接詳細有記錄 查記錄 現(xiàn)場 檢查 4 非全麻、局觀手術(shù)患者由主麻負責送回病房 4 回病房交接班應(yīng)記錄血壓、呼吸、氧飽和度 等重要生命體征參數(shù)，并由護送人員及接班護士雙方確認簽名 4 病人搬運、運送途中注意保暖；防止導(dǎo)管滑脫 4 術(shù)后 隨訪 20 術(shù)后訪視及時有記錄檢 查記錄 10 麻醉后會診、術(shù)后鎮(zhèn)痛會診及時有記錄 10 總分 100 檢查組長： 檢查員： 38 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項目 項目總分 評估要求 評估方法 分值 得分 攝 片 質(zhì) 量 控 制 35 技術(shù)組小組長每月隨機抽查正位胸片、膝關(guān) 節(jié)片和其他 X線攝片，普放每位技師每月至少抽查 50份或以上，CT片每月抽查 50份， MRI片每月抽查 30份 自查記錄 20 記錄統(tǒng)計每位技師的一級片率、二級片率和 廢片率及排名 統(tǒng)計記錄，排名 張貼公布記錄 5 技術(shù)組每月一次攝片質(zhì)量講評活動和業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí) 攝片質(zhì)量講評和 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 5 每月將技術(shù)組自查匯總表上報科副主任 按時上交自查 匯總表 5 診 斷 質(zhì) 量 控 制 55 每月隨機抽查當月正位胸片 20份、靜脈尿路造影攝片20份、上消化道鋇餐造影攝片 20～ 40份、 CT片 20份、MRI片 20份、膝關(guān)節(jié)片 20份和隨訪病例記錄 20份 自查記錄 20 匯總上述自查情況 自查記錄 5 每月將自查匯總表上報分管科副主任、院質(zhì) 控辦和醫(yī)務(wù)處 按時上交自查 匯總表 5 每月將技術(shù)組自查匯總表上報科副主任 按時上交自查 匯總表 5 每天開展疑難病例集體讀片 ，每周三次進行 業(yè)務(wù)小講課 疑難病例讀片 記錄和業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)記錄 10 每月一次開展診斷質(zhì)量講評活動和隨訪病 例讀片活動 診斷質(zhì)量講評 和隨訪病例讀 片記錄 10 質(zhì)量 考核 10 每月質(zhì)量檢查結(jié)果與獎懲掛鉤 考核記錄 10 總分 100 檢查組長： 檢查員： 39 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日 項目 項目總 分 評估要求 評估方法 分值 得分 室內(nèi) 質(zhì)控 20 規(guī)定項目必做，有記錄 現(xiàn)場檢查 5 有質(zhì)控規(guī)則 查文件 5 及時輸入電腦分析質(zhì)控 查電腦記錄 5 有電腦和書面記錄 5 失控 糾正 30 發(fā)現(xiàn)失控及時分析原因，有記錄 查分析記錄 10 有失控分析記錄登記 10 糾正失控后才可檢測日常樣本 現(xiàn)場檢查 10 室間 質(zhì)控 20 室間質(zhì)控檢測應(yīng)與普通樣本相同 現(xiàn)場檢查 5 在規(guī)定日期內(nèi)進行檢測 5 多余樣本妥善保存以便復(fù)檢 5 保存原始資料，按時上報結(jié)果 查資料 5 結(jié)果 反饋 處理 30 科主任對室間質(zhì)控反饋結(jié)果進行審閱有記錄 查記錄 10 定期由質(zhì)量管理小組進行分析討論有記錄 10 檢驗組提出糾正方案有記錄 10 總分 100 檢查組長： 檢查員： 40 檢查月份：