【正文】 使用 10 個表格 1) 季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程 2) 3) 4) 5) “質(zhì)量管理”評分表 6) “業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表 7) “核心制度執(zhí)行情況”分評分表 8) “三基”考核評分表 9) “診療質(zhì)量”評分表 10) 11) （二） 醫(yī)技科室季度檢查使用 8個表格 1) 季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程 2) “質(zhì)量管理”評分表 3) “業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表 4) “三基”考核評分表 5) 6) 7) “本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評分表 8) “相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評分表 9) “業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評分表 （三） 季度檢查評分匯總表 1) 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評分匯總表（一） 2) 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評分匯總表（二） 二、 月檢查用表 1) 2) 3) 7 4) 5) 質(zhì)量控制管理制度工作評分表 6) 7) 三、 日常抽查用表 1) 2 某某縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表 四、 病歷專審 (一 ) 日常檢查（每份必查） 1) (二 ) 月檢查 1) 2) 五、 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1) 門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 2) 住院病歷（病案）質(zhì)量評價表 3) 處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn) 4) 體檢技能評分標(biāo)準(zhǔn) 5) 現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇操作評分標(biāo)準(zhǔn) 6) 抗生素合理應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn) 7) 輔助檢查申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 8) 輔助檢查報告單質(zhì)量考核評份標(biāo)準(zhǔn) 9) 外科醫(yī)師手術(shù)技能評分標(biāo)準(zhǔn) 10) 醫(yī)務(wù)人員基本操作評分標(biāo)準(zhǔn) 11) 醫(yī)務(wù)人員急診處理能力評分標(biāo)準(zhǔn) 12) 心電監(jiān)護儀操作評分標(biāo)準(zhǔn) 13) 電除顫操作評分標(biāo)準(zhǔn)（附：電除顫操作流程圖） 14) 呼吸機操作評分標(biāo)準(zhǔn) 15) 1手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范和手術(shù)分類 16) （月檢查用） 17) （月檢查用） 8 一、 季度檢查用表 （一）臨床科室季度檢查使用 10個表格 9 季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程 （ 供檢查組參考） 進(jìn)入科室 組長查“質(zhì)量管理” （表四打分） 科室資料 成員查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研” （表五打分） 個人資料 抽 5份門診病歷按標(biāo)準(zhǔn)（ 1）打分。 （三）門診處方，合格率９５％以上科 室的分給滿分，每降低１個百分點，扣減３分。其評分成績匯總表和檢查情況書 面總結(jié)，各交質(zhì)控辦一份。 3. 臨床、醫(yī)技科室各一份季度檢查評分匯總表（表 1 15）。 （三）專項達(dá)標(biāo)活動。一是長年深入科室 ，隨機抽查方式，對現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對交到病案室的出院病歷，在歸檔前，對其質(zhì)量逐一審查評價。 院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”、“法律法規(guī)”等知識培訓(xùn)與考核結(jié)果。 1，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。 （三）日常監(jiān)督隨機抽查內(nèi)容 重點檢查： 季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實情況。 （五）病案（歷）專審： 醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專職進(jìn)行，同時醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。全院一個月內(nèi)抽查科室占到一半，一個季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。 2. 醫(yī)技科室季度檢查使用 8個表格，（表 1113）。護理、院感部分，分別由護理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。 （二）住院病例，以所查病歷平均分計為科室得分。 （四）充分利用《醫(yī)院簡訊》、院周會、院質(zhì)量管理委員會成員會等機會傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗，督導(dǎo)改進(jìn)工作。 注： 90 分以上 為甲級病歷，小于 75分為丙級病歷。 20 15 5 15 質(zhì) 控 小 組 15 人員不落實，職責(zé)不明確扣 5分； 質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少于 1 次扣 1 分，對存在問題無整改措施扣 1 分，未落實 整改扣分 3 分，扣完為止。 漏查對 1 次扣 1 分，發(fā)生差錯 1 次扣 3分，發(fā)生事故 1次扣 10分。 10 1危重病人搶救制度 無推諉、延遲搶救（ 2分） 服從搶救主持人指揮（１分） 執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（１分） 器械能應(yīng)急使用（２分）， 搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)完成記錄（２分）；及時向家屬告知病情及預(yù)后（２分）。要求達(dá)到診療原則正確，措施及時符合規(guī)范、常規(guī)，查體細(xì)致 。 疑難、危重、 死亡討論登記，搶救登記，科會記錄不及時，不完整每個本子扣 23分。 150 技術(shù)操作規(guī)程 查科室本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程，無規(guī)程扣 30分； 現(xiàn)場考核 2個操作項目，要求操作程序規(guī)范、操作熟練、準(zhǔn)確 60分，一個項目 操作不規(guī)范扣 15分，不熟練扣 10分，不準(zhǔn)確扣 10分。 查： 科研立項、計劃、運行情況記錄； 論文發(fā)表情況。 缺 1個本子或記錄空白，扣 45分。 10 1臨床用血審核制度 輸血適應(yīng)癥 （２分） 輸血申請單須經(jīng)主治醫(yī)核準(zhǔn)簽字（ 2分） 一次輸血 2020 毫升，經(jīng)科主任簽字報醫(yī)教科 批準(zhǔn)（ ） 危重?fù)尵燃庇醚獔?醫(yī)教科 或總值班審批（ ） 決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患方同意并在輸血同意書上簽字（ ） 輸血前檢測肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項目（ ） 10 1醫(yī)療事故追究制度 發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)真整改，建立防范機制。 后頁 所列 8個制度中，任查 1個制度，每科室共查 9個制度。 無科研項目扣 4分，無論文扣 6分 10 10 10 檢查組長： 檢查人員： （臨床、醫(yī)技科室檢查同用表 5） 醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度 執(zhí)行情況“分評分表 （ 20 年 季度） 科室 20 年 月 日 檢查項目 檢查要點 分值 扣分及扣分原因 得分 值班、 交接班制度 有無脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（ 5分）；交班記錄質(zhì)量（ 5 分）交 接 班雙方簽字（ 5 分），危重病人是否床頭交接（ 5分） 10 三級查房制度 是否做到科主任每周至少查房次（ 3分）， 專業(yè)組主治醫(yī)師每日至少查房 1 次（ 3 分），主治醫(yī) 48小時內(nèi)查房（ 3分） ， 住院醫(yī)師每日查房至少 2次（ 3 分），危重疑難病例及時請上級醫(yī)師查房（ 3分），須有高職人員查房（ 2分），上級醫(yī)師查房記錄有簽字（ 3分）。 周工作安排少 1 次扣 分；工作完成情況少記錄 1 次扣 分。操作參照標(biāo) 準(zhǔn) （ 4）標(biāo) 準(zhǔn) （ 5）以及科室制定的操作規(guī)程評分， 理論提問隨機進(jìn)行 到藥劑科抽 30 張?zhí)幏剑礃?biāo) 準(zhǔn) （ 3）打分 到醫(yī)技科室抽 35張輔助檢查申請單，按標(biāo)準(zhǔn)（ 7）打分 匯總資料交質(zhì)控辦 10 門診病歷評分表 （ 20 年 季度） 科室： 20 年 月 日 患者 姓名 性 別 年齡 病歷號 主診醫(yī)師 評分 是否 合格 扣分原因 抽查病歷總數(shù) ： 合格病歷數(shù)： 合格率： % 檢查組長： 檢查 人員 ： 檢查方法：每科隨機抽取 5 份，在住院病人病歷中抽取。 改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦 1 份。 （四）病歷專審 1. 每份病歷檢查，使用表 24。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實施。由質(zhì)控辦、醫(yī)教科安排并組織實施檢查。 診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。本細(xì)則可以概括為“建立一個網(wǎng)絡(luò)，通過四個途徑，堅持兩個強化”，具體如下： 一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容 （一）控制途徑 醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò) ， 通過季度檢查、日常監(jiān)督隨機抽查、開展專項達(dá)標(biāo)活動、病案（歷）專審四個途徑 ，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室、醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持 強化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強化嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng) ，這兩個強化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。 其他醫(yī)療質(zhì)量問題。 （二）日常監(jiān)督檢查。 三、領(lǐng)導(dǎo) 全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。 2. 病歷月檢查，使用表 2 26。 （三）各種達(dá)標(biāo)活動資料，由院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部按達(dá)標(biāo)內(nèi)容歸屬收集、總結(jié)和存檔保存。