【正文】 義務(wù)，患方同意并在輸血同意書上簽字（ 分）輸血前檢測肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項目（ 分）101醫(yī)療事故追究發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā) 生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)真整改，建立防范機(jī)制。 以下所列 8 個制度中，任查 1 個制度，每科室共查 9 個制度。20會診制度急會診，10 分鐘內(nèi)到位（2 分），一般會診 48 小時內(nèi)完成（2 分）；門診 2 次未確診或疑難危重病例及時請會診（2 分），醫(yī)師不得私自外出會 診（2 分）；請外院會診履行申請手續(xù)（2 分）。每周對工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少 1 次扣 1 分。附件 2（臨床科室檢查用表 2）12 / 106單項否決判定為丙級病歷的，不再對該病歷評分，按 0 分計?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實責(zé)任到人，限定時限完成整改。由各職能部門對其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。 （三）臨床、醫(yī)技科室各一份季度檢查評分匯總表（表 115，詳見附件115）。由三級辦牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實責(zé)任到職能部門、科室，具體實施。二、責(zé)任部門及工作要求 （一）季度檢查。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。2022 年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院 質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療管理要求、 規(guī)定，制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實施細(xì)則。科室要認(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實責(zé)任到人，限定 時限完成整改。由各職能部門對 其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。.....................................................................................................................7（三）臨床、醫(yī)技科室各一份季度 檢查評分匯總表（表 115，詳見附件 115）。由三級辦牽頭負(fù)責(zé) ，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實責(zé)任到職能部門、科室，具體實施。 ................................................6二、責(zé)任部門及工作要求 ...............................................................................................................................7（一）季度檢查。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。2022 年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院 質(zhì)量管理體系，把醫(yī) 療質(zhì) 量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī) 療管理要求、 規(guī)定，制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實施細(xì)則。此外，在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng) 氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng)，這兩個強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。其他醫(yī) 療質(zhì)量問題。 ..........7（二）日常監(jiān)督檢查。 ........................................................................................................7三、領(lǐng)導(dǎo) ...........................................................................................................................................................7全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。.....................................................................................................8六、檢查資料管理 ...........................................................................................................................................8（一）季度檢查。 ..........................................8（五）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總 、存檔保存。 ......................................................9（二）職 能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實醫(yī)療質(zhì)量管理委員會關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。此外，在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng)， 這兩個強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。其他醫(yī)療質(zhì)量問題。 （二）日常監(jiān)督檢查。三、領(lǐng)導(dǎo) 全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。六、檢查資料管理（一）季度檢查。（五）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。（二）職 能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實醫(yī)療質(zhì)量管理委員會關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。 注：90 分以上為甲級病歷，小于 75 分為丙級病歷。 201551515 / 106質(zhì)控小組15人員不落實，職責(zé)不明確扣 5 分；質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少于 1 次扣 1 分，對存在問題無整改措施扣 1 分，未落實整改扣分 3 分，扣完為止。漏查對 1 次扣 1 分， 發(fā)生差錯 1 次扣 3 分，發(fā)生事故 1 次扣 10 分。101新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度須先充分論證討論（2 分）有可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救預(yù)案（３分）履行上報審批手續(xù)（5 分）。 考核組組長： 考核員：醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì) 量” 評分表（200 年 季度）科室：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 　月　 　日序號 患者姓名檢查要求及分值分配 扣分原因及扣分 得分性別年齡床號１住院號性別年齡床號２住院號性別每科所抽 3 份病歷質(zhì)量評審后，對每份病例的診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。附件 9(臨床科室檢查用表)24 / 106② 護(hù) 理質(zhì) 量考核評 分表 科室 200 年 月 日項 目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分值 考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 備注現(xiàn)場考核合格率 100% 4百分制，90 分為達(dá)標(biāo)。1 人不達(dá)標(biāo)扣 2 分 　 　滿意度調(diào)查 ≥95%（受供科室） 10每季發(fā)滿意度調(diào)查表一次。 （一項不合格扣 1 分）4布 局 治療室、換藥室布局合理，污染區(qū)、清潔區(qū)標(biāo)識清楚，醫(yī)療垃圾，生活垃圾標(biāo)識清楚4房屋布局及標(biāo)識6 分拖 把有標(biāo)記（紅、黃、綠、藍(lán)）分開放置，用后消毒、懸掛、晾干（一項不合格扣 1 分）241 / 106管理制度4 分感染管理規(guī)章制度及記錄人消毒隔離制度、培訓(xùn)制度、病房感染管理制度、等級執(zhí)行記錄。842 / 106基本設(shè)施15分*布局合理， 診療 室與清消室分開，獨立設(shè)置，標(biāo)識明確。防 護(hù)用品 齊全：工作服、口罩、帽子、手套等。 現(xiàn)場 考操作。登 記內(nèi)容包括就 診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人 員姓名等事項。 （2）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗 5—10 分鐘。2842考核內(nèi)容及評分方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分值得分扣分原因 備注44 / 106軟鏡消毒第三槽（必須加蓋）：消毒或 滅菌：（ 1）用 2%堿性戊二醛滅菌；內(nèi)鏡及附件全部浸泡≥10 小時，各孔道用注射器灌滿消毒液。（2）支氣管鏡經(jīng)上述操作后再用 75%乙醇或 潔凈壓縮空氣進(jìn)行干燥。每日診療結(jié) 束，用 75%的乙醇對 消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。內(nèi) 鏡附件的消毒與滅菌：（1）內(nèi)鏡 附件一用一滅菌。 （4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的消毒的內(nèi)鏡浸泡≥30 分鐘。 （2）用 50 毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)水分。1143 / 106軟鏡消毒40分軟 式內(nèi) 鏡用后立即擦去外表面 污 物，并反復(fù)送氣與送水至少 10 秒 鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活 檢鉗 、高頻電刀等必須滅菌。不同部位內(nèi)鏡清消的容器有否標(biāo)識。*內(nèi) 鏡 數(shù)量與接 診病人相適應(yīng)。查 醫(yī)療質(zhì) 量管理制度及會議記錄。枕芯、棉褥、床墊定期按照《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行消毒。每降低一個百分點，扣 10 分 　 　護(hù)理文件書寫合格率=被檢查合格份數(shù)/被檢查數(shù)*100%25 / 106特一級護(hù)理（分級護(hù)理）合格率 ≥90% 10每降低一個百分點，扣 10 分 　 　常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100% 10 抽查至少 20 項每降低一個百分點，扣 10 分 　 　護(hù)理文件書寫合格率 ≥95% 10 每降低一個百分點，扣 10 分 　 　常規(guī)器械消毒滅菌合格率=檢查合格件數(shù)/被檢查件數(shù)*100%護(hù)士長工作質(zhì)量 ≥95分 1 百分制，換算分值后，每降低 分， 分 　 　每年在 CN 期刊發(fā)表論文，開展 護(hù)理科研或革新項目 ＞1 篇；＞1 項 1 無為 0 　 　年褥瘡發(fā)生次數(shù) 0 　 出現(xiàn)，質(zhì)量分全扣（已上報護(hù)理部，不可避免除外） 　 　急救物品完好率=檢查合格項/被檢查項*100% 三基理論考核達(dá)標(biāo)分為 90 分③ 整體護(hù)理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)（20 分）項 目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分 值 考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 備注健康教育覆蓋率 100% 5 每降低一個百分點，扣 5 分 　 　健康教育知曉率 ≥85% 5 每降低一個百分點，扣 5 分 　 　入院評估與病人狀況符合率 ≥80% 5 僅限整體護(hù)理病區(qū)打分。便于統(tǒng)計、 匯總，經(jīng)濟(jì)。發(fā)現(xiàn)１例未做到扣５分。10檢查方法及要求：每科室隨機(jī)抽取 現(xiàn)行住院病歷 3 份，必查以上 8 個制度，如果所抽病歷不能全部涉及這 8 個制度，可補抽病 歷完成檢查要求。無科研項目扣 4 分，無論文扣 6 分101010檢查組長： 檢查人員： 18 / 106醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評分表 （200 年 季度）科室 200 年 月 日檢查項目 檢查要點分值 扣分及扣分原因得分值班、交接班制度有無脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5 分）；交班記錄質(zhì)量（5 分）交接班雙方簽字（5 分），危重病人是否床頭交接（5 分）10三級查房制度是否做到科主任每周至少查房 2 次（3 分）， 責(zé)任主治醫(yī)師每日至少查房 1 次（3 分），主治醫(yī) 48 小時內(nèi)查房（3 分）住院醫(yī)師每日查房至少 2 次（3 分），危重疑難病例及時請上級醫(yī) 師查房（3 分）， 須有高職人員查房（2 分），上級醫(yī) 師查房記錄有簽字（3 分）。周工作安排少 1 次扣 分；工作完成情況少記錄 1 次扣 分。對每份門診病歷，依據(jù)《門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》（標(biāo)準(zhǔn) 1）評審打附件 1（臨床科室檢查用表 1）11 / 106分 住院病歷質(zhì)量評分表（200 年 季度）科室 200 年 月 日患者姓名 性別 年齡住院病歷號床號 主診醫(yī)師 百分制評分 病歷級別 扣分原因 抽查病歷分?jǐn)?shù)： 甲級病歷數(shù)： 丙級病歷數(shù)： 檢查組長： 檢查專家： 檢查方法：每科隨機(jī)抽取 3 份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)《住院病歷（病案）質(zhì)量評價用表》（標(biāo)準(zhǔn) 2）評審打分。八、改進(jìn)與獎罰（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績和問題，提出改進(jìn)建議。（三）日常檢查。另醫(yī)技科室專用表 3 份， （表 1113 詳見附件 1113）。 （三）專項達(dá)標(biāo)活動。一是長年深入科室，隨機(jī)抽查方式， 對現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對交到病案室的出院病歷，在歸檔前， 對其質(zhì)量逐一審查評價。三級辦統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基 ”等知識培訓(xùn)與考核 結(jié)果。隨著經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場競爭已成現(xiàn)實，醫(yī)療安全形勢嚴(yán)峻，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。 ................................8八、改進(jìn)與獎罰 .....................