【正文】 ，伴眨眼3 中度鎮(zhèn)靜 對呼喚有一些活動（但無眨眼）4 深度鎮(zhèn)靜 對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動5 不易覺醒 對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)Richmond 躁動 鎮(zhèn)靜量表（ RASS）是由弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的醫(yī)護人員共同研制，由Sessler等在2022年首次發(fā)表。評估步驟： （1）觀察病人病人清醒，煩躁不安或躁動不安（得分0~4分） 。（2 ）假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸（得分：1分） 。病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸，但不能維持（得分2分） 。病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸（得分3分） 。（3 ）如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和（或）按摩胸骨進行身體刺激。 病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜（得分4 分） 。 （4）病人對任何刺激都沒有反應(yīng)（得分 5分） 。備注：（1）使用鎮(zhèn)靜劑的病人意識狀態(tài)為鎮(zhèn)靜，每小時評定RASS評分。（2 ）若鎮(zhèn)靜藥物暫停后6小時，重新評定患者意識狀態(tài)。（3 ）淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)為2~0 分。22十八、失禁性皮炎評估量表評估項目 1 分 2 分 3 分刺激物類型 成型的糞便或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便或尿液刺激時間 床單/尿布 Q8H 床單/尿布 Q4H 床單/尿布 Q2H會陰皮膚狀況 皮膚干凈、完整 紅斑、皮膚合并或不合并念珠菌感染皮膚脫落、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低蛋白、感染、鼻飼營養(yǎng)或其他01 個影響因素 2 個影響因素 3 個以上影響因素總共 412，分數(shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危害性越高總分在 46 之間屬于低危害群，712 分屬于高危 嚴重程度分類工具選擇合適的評估時機和頻率高?；颊咴谌朐?2h 內(nèi)進行初次評估。之后每班次進行評估確定評估部位23尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門周圍。參考文獻 ： [1]Nix DH．Validity and reliability 0f the Perineal Assessment Tool[J].J0stomy Wound Manage，2022，48(2)：4349 ．[2]Kennedy KL Product categories and definitins for incontinence/perineal care[J]．J Ostomy Wound Manage，1996，42(10)：6264 ．24十九、惡心嘔吐的毒性分級（NCICTC）CINV 分類：急性嘔吐：化療后 24h 內(nèi)發(fā)生延遲性嘔吐：化療后 24h 或更長時間預(yù)期性嘔吐：曾有 CINV 經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生爆發(fā)性嘔吐：預(yù)防處理后發(fā)生難治性嘔吐：預(yù)防、解救后失敗化療藥物的致吐風(fēng)險（如圖）2526二十、睡眠障礙評定量表 (SDRS)項目 評分1．入睡時間 0 沒問題1 輕微延遲2 顯著延遲 3 延遲嚴重或沒睡覺2．夜間蘇醒 0 沒問題1 輕微影響2 顯著影響 3 嚴重影響或沒睡覺 0 沒問題1 輕微提早2 顯著提早3 嚴重提早或沒睡覺4．總睡眠時間 0 足夠 1 輕微不足2 顯著不足3 嚴重不足或沒睡覺5．總睡眠質(zhì)量 0 滿意 1 輕微不滿2 顯著不滿 3 嚴重不滿或沒睡覺6．白天情緒 0 正常 1 輕微低落 2 顯著低落 3 嚴重低落 0 有勁 1 輕微乏力2 顯著乏力 3 嚴重乏力8．白天精神能力 0 充沛 1 輕微不足2 顯著不足 3 嚴重不足9．白天思睡 0 無思睡1 輕微思睡2 顯著思睡 3 嚴重思睡10．生活質(zhì)量 0 無影響 1 輕微影響2 顯著影響　 3 嚴重影響。 27 量表說明：以一個月內(nèi)每星期至少出現(xiàn) 3 次問題才有評定價值。如總分小于 4 分，表示無失眠；如果總分小于 4～6 分可疑為失眠；如果總分在 6 分以上屬于失眠。 參考文獻：肖衛(wèi)東，劉平，馬弘，[J]，中國衛(wèi)生心理雜志，2022，21(1):4041 28二十一、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）項目 評分1．我感到緊張(或痛苦) 3 幾乎所有時候2 大多數(shù)時候1 有時 0 根本沒有2．我對以往感興趣的事情還是有興趣 0 肯定一樣1 不像以前那樣多 2 只有一點兒 3 基本上沒有了3．我感到有點害怕，好象預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生 3 非?？隙ê褪謬乐? 2 有，不太嚴重 1 有一點，但并不使我苦惱 0 根本沒有4．我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面 0 經(jīng)常這樣 1 現(xiàn)在已經(jīng)不太這樣了 2 現(xiàn)在肯定是不太多了 3 根本沒有5．我的心中充滿煩惱 3 大多數(shù)時間 2 常常如此 1 時時，但并不經(jīng)常 0 偶然如此6．我感到愉快 3 根本沒有 2 并不經(jīng)常 1 有時 0 大多數(shù)時間7．我能夠安閑而輕松地坐著 0 肯定 1 經(jīng)常 2 并不經(jīng)常 3 根本沒有8．我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣 3 肯定 2 并不像我應(yīng)該做到的那樣關(guān)心 1 我可能不是非常關(guān)心 0 我仍像以往一樣關(guān)心9．我有點坐立不安，好像感到非要活動不可 3 確實非常多2 是不少 1 并不很少 0 根本沒有10．我對一切都是樂觀地向前看 0 差不多是這樣做的 1 并不完全是這樣做的 2 很少這樣做293 幾乎從來不這樣做11．我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感 3 確實很經(jīng)常 2 時常 1 并非經(jīng)常 0 根本沒有12．我好像感到情緒在漸漸低落 3 幾乎所有的時間 2 很經(jīng)常 1 有時0 根本沒有13．我感到有點害怕，好像某個內(nèi)臟器官變壞了 0 根本沒有 1 有時 2 很經(jīng)常 3 非常經(jīng)常14．我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目 0 常常如此 1 有時 2 并非經(jīng)常 　 3 很少綜合性醫(yī)院焦慮和抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HAD)，由 Zigmond 與 Snaith 于 1983 年編制。評定方法：測定個體最近 1 個月的感受，包括 14 個條目，2 個分量表，即焦慮分量表（7 個條目，包括條目 113）和抑郁分量表（7 個條目，包括條目114）。各量表的總分：0～7 分為無癥狀，8～10 分為癥狀可疑，11～21 分為有焦慮或抑郁癥狀。注意事項：該量表以自評方式完成測評，該量表用于綜合性醫(yī)院病人的焦慮和抑郁情緒的篩查，不作為診斷量表，不適合其他人群；同時，測評的是最近 1 個月的情況；測評時，注意用語，避免提及到“焦慮”、“抑郁”等詞語。30二十二、糖尿病足 Wagner 分級法分級 臨床表現(xiàn)0 級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1 級 淺表性潰瘍，最常見于第一蹠趾2 級 深部潰瘍，常穿過皮下脂肪達筋膜或韌帶，但無膿腫形成及骨受累3 級 深度感染如蜂窩組織炎或膿腫形成，有骨受累，常致骨髓炎4 級 局限性壞疽如足尖、足跟或遠端更大范圍5 級 全足壞疽本分級系統(tǒng)由Meggitt于 1976 年建立。使用說明：0 級：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足，對于目前無足潰瘍的病人，應(yīng)定期隨訪、加強足部保護的教育，必要時請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，以防止足潰瘍的發(fā)生。1 級：足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)于足突出部位即壓力承受點，如足根部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。2 級：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌等。較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3 級：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。4 級：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。5 級：壞疽影響到整個足，大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也會產(chǎn)生影響。