【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 83 WongBaker FACES174。 Foundation.8六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分 危險(xiǎn)因素1 分/項(xiàng) □年齡≥70（歲）□心力衰竭□急性心肌梗死□呼吸衰竭□缺血性腦卒中□急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病□肥胖（體重指數(shù)≥30kg/m 2）□正在進(jìn)行激素替代治療□腎病綜合征□下肢靜脈曲張□妊娠或產(chǎn)褥期□血小板增多癥□炎性腸病2 分/項(xiàng) □近期（≤1 個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)□惡心腫瘤活動(dòng)期：有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和（或）6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療或放療□既往 VTE 病史（淺靜脈血栓除外）□制動(dòng)，臥床至少 3 天3 分/項(xiàng)□有血栓形成傾向，抗凝血酶原缺陷癥，蛋白 C 或 S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原 G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征合計(jì)評(píng)分注：本量表基于 American College of Chest Physicians(ACCP）指南修訂。累計(jì)評(píng)分≥4 分即定義為 VTE 高風(fēng)險(xiǎn)人群。9患者相關(guān)危險(xiǎn)因素 評(píng)分 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素 評(píng)分□年齡 4160（歲） 1 □下肢靜脈曲張 1□肥胖（體重指數(shù)≥25kg/m2） 1 □炎性腸病史 1□妊娠期或產(chǎn)后（1 月內(nèi)） 1 □嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1 月內(nèi)） 1□不明原因或反復(fù)自發(fā)流產(chǎn) 1 □肺功能異常（FEV1%50%） 1□口服避孕藥或激素替代治療 1 □急性心肌梗死 1□因內(nèi)科疾病臥床 1 □充血性心力衰竭（1 月內(nèi)） 1□下肢水腫 1 □膿毒血癥（1 月內(nèi)） 1□小手術(shù)（45 分鐘） 1□臥床大于 72 小時(shí) 2□石膏固定（1 月內(nèi)） 2 □惡性腫瘤 2□年齡 6174（歲） 2 □大手術(shù)（45 分鐘） 2□腹腔鏡手術(shù)（45 分鐘） 2□年齡≥75（歲） 3 □關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 2□VTE 家族史 3 □中心靜脈置管 2□VTE 病史 3□肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 3 □腦卒中（1 月內(nèi)） 3□抗心磷脂抗體陽(yáng)性 3 □急性脊髓損傷（癱瘓）（1 月內(nèi)） 3□凝血酶原 20210A 或因子 V Leiden 陽(yáng)性 3 □擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3□蛋白 C、蛋白 S 和/或抗凝血酶缺陷 3 □擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 3□狼瘡抗凝物陽(yáng)性 3□其他先天或獲得性易栓癥 3□髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷（1 月內(nèi)） 3總分注：本表基于 American College of Chest Physicians(ACCP）指南修訂。低危 ≤2 分；中危 34 分；高危 ≥5 分。10（DVT）Autar 評(píng)分表年齡相關(guān)（周歲） 評(píng)分? 1030 0? 3140 1? 4150 2? 5160 3? 6170 4? 70 5體型/肥胖指數(shù)(BMI) Wt(kg/Ht(m) 2)體型 BMI 評(píng)分? 體重不足 1618 0? 體重適中 2025 1? 超重 2630 2? 肥胖 3140 3? 過(guò)度肥胖 40 4運(yùn)動(dòng)能力 評(píng)分? 能走動(dòng) 0? 運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1? 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助） 2? 輪椅 3? 完全臥床 4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類口服避孕藥： 評(píng)分? 2035 歲 1? 35 歲 2? 激素替代治療 2? 懷孕及產(chǎn)褥期 3? 易栓癥 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評(píng)分? 頭部損傷 1? 胸部損傷 1? 脊柱損傷 2? 盆腔損傷 3? 下肢損傷 4外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分? 小手術(shù)30 分鐘 1? 擇期大型手術(shù) 2? 急診大手術(shù) 3? 胸部手術(shù) 3? 婦科手術(shù) 3? 腹部手術(shù) 3? 泌尿外科手術(shù) 3? 神經(jīng)外科手術(shù) 3? 骨科手術(shù)（腰部以下） 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分 評(píng)分? 潰瘍性結(jié)腸炎 1? 紅血球增多癥 2? 靜脈曲張 3? 慢性心臟疾病 3? 急性心肌梗塞 4? 惡性腫瘤（活性） 5? 腦血管意外 6? DVT 病史 7評(píng)估說(shuō)明入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；總分： 評(píng)估人： 日期： 評(píng)估方案評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)分類=10 低危1114 中危=15 高危預(yù)防策略低危：主動(dòng)預(yù)防+物理預(yù)防中危：主動(dòng)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防高危：主動(dòng)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防注：該工具由英格蘭德蒙特福特大學(xué)學(xué)者Autar 1996 年設(shè)計(jì)。評(píng)估說(shuō)明：（1）入院 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；（2 ）從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；（3 ）中危、高危病人需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。參考文獻(xiàn)：Autar R. Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT):the DVT scale[J]. J Adv Nurs,1996,23(4):763770.11七、INS 靜脈炎分級(jí)分級(jí) 依據(jù)0 級(jí) 無(wú)臨床癥狀1 級(jí) 紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫2 級(jí) 紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成3 級(jí) 紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物4 級(jí) 紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成，可摸到條索狀物＞，有膿液流出備注：該量表由美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（Intravenous Nurses Society,INS）制定。使用注意方法及注意事項(xiàng)：%=（發(fā)生靜脈炎的例數(shù)1000）/ 外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)。：拔除輸液通道停止該部位輸液，并進(jìn)行干預(yù)。 級(jí)及以上的靜脈炎，應(yīng)進(jìn)行異常事件報(bào)告。 5%或更低。12八、心功能分級(jí)（NYHA）心功能分級(jí) 依據(jù)及特點(diǎn)Ⅰ級(jí) 日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí) 日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛） ，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀Ⅲ級(jí) 低于日常活