中國社會(huì)保障信息化建設(shè)的現(xiàn)狀評估及對策研究-資料下載頁
2025-06-28 02:38本頁面
【正文】 策建議（一）進(jìn)一步完善昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的思路、原則和目標(biāo)（二）加強(qiáng)多部門聯(lián)合執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)在實(shí)際工作中應(yīng)提高執(zhí)法層級，必要時(shí)由主管副市長任昆明市社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)主任，聯(lián)合醫(yī)保監(jiān)管職能部門、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等行政部門，通過采取聯(lián)合執(zhí)法等形式，通過采取定期和不定期聯(lián)合執(zhí)法形式，落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)，形成對醫(yī)保違規(guī)違法行為的有力震懾。（三）加強(qiáng)基本醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍和作風(fēng)建設(shè)，全面提高監(jiān)管技能強(qiáng)化市醫(yī)保監(jiān)督檢查的執(zhí)法力量。按照醫(yī)保覆蓋人群、醫(yī)保監(jiān)管對象范圍，合理確定市醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)人員編制配置，充實(shí)人員隊(duì)伍，必要時(shí)按區(qū)域設(shè)置相應(yīng)分支機(jī)構(gòu)。進(jìn)一步完善區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管部門設(shè)置，加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管部門管理體制，保證必需的醫(yī)保監(jiān)管專職人員數(shù)量。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門及人員配置，要求具有較大規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置醫(yī)保管理部門，其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須配備專職或兼職醫(yī)保管理人員。健全和完善激勵(lì)考核機(jī)制，對醫(yī)保監(jiān)督檢查人員進(jìn)行績、效、能全方位考察、評估和激勵(lì)。（四）健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的法律法規(guī)體系制定實(shí)施《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，通過立法加強(qiáng)對各類醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。制定醫(yī)保監(jiān)督檢查操作規(guī)范，對醫(yī)保監(jiān)管的有關(guān)內(nèi)容作進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定，重點(diǎn)在醫(yī)保監(jiān)督檢查程序、醫(yī)保違規(guī)行為的界定、監(jiān)管處罰的裁量等方面作具體規(guī)定。完善關(guān)于醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性文件，針對醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的超限量配藥、分解住院、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用過高等損害參保人利益的行為，制定相應(yīng)的管理規(guī)范。（五）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化體系建設(shè)，提高醫(yī)保監(jiān)督效能建立三網(wǎng)合一的參保信息化平臺。結(jié)合新政策出臺和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要，研究開發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三網(wǎng)合并，組織開展參合人員基礎(chǔ)信息的采集工作，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保登記、保費(fèi)核定、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算等業(yè)務(wù)信息化管理，建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人權(quán)益記錄，探索利用短信平臺寄送個(gè)人權(quán)益記錄單。建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫。建立診療項(xiàng)目庫。完善藥品代碼庫建設(shè)。（六）加大對“兩定”機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的監(jiān)管力度加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)管。建立和完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的信譽(yù)評價(jià)體系和考核機(jī)制，確立“兩定”機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。實(shí)施醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄管理。建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)庫和監(jiān)控指標(biāo)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。探索引入“醫(yī)療第三方”對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行事前監(jiān)督。（七）加強(qiáng)對參保人員的監(jiān)管和教育在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，加大對參保人群身份的識別（職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保），完善系統(tǒng)對居民醫(yī)保人群個(gè)人承擔(dān)部分比例的動(dòng)態(tài)信息，在年底進(jìn)行跨年結(jié)算再次開通系統(tǒng)時(shí)，對這部分人群的醫(yī)保卡實(shí)行鎖定制，避免在醫(yī)院無法對這部分患者實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管的情況下，導(dǎo)致來年再度參保、再度享受參保待遇，以防止增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鸬牧魇?。并對在職公務(wù)員實(shí)行限額刷卡辦法。在慢特病管理系統(tǒng)中，完善慢特病的管理功能。在保證慢特病患者正常醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，實(shí)行門診特殊病就醫(yī)限額刷卡結(jié)算管理。建立慢特病病人的電子病歷檔案，與慢特病病歷本同步，及時(shí)反饋病人用藥情況，藥物、劑量、價(jià)格等信息，以之減少醫(yī)患糾紛和資金流失。實(shí)行慢特病醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上審核。對嚴(yán)重違規(guī)使用“慢特病卡”的參保人，暫停其門診“慢特病”醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（八）進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；疬\(yùn)行安全加強(qiáng)基金收支運(yùn)行情況的監(jiān)測和分析，處理好提高支付待遇與基金收支平衡的關(guān)系，確?；鹗罩胶?。加強(qiáng)對基金預(yù)決算制度、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)匯繳工作的監(jiān)管，積極推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付方式改革，實(shí)現(xiàn)基金財(cái)務(wù)計(jì)算機(jī)管理，加強(qiáng)各項(xiàng)基金收、管、支各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全穩(wěn)健運(yùn)行。
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