【正文】 腘窩淋巴結(jié)。五、胸部（一）肺部1. 視：觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無異常腫塊、隆起，有無異常呼吸運(yùn)動。2. 觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑受檢者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音,自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。3. 叩：叩診肺的上下界：叩診順序?yàn)橄茸髠?cè)、再右側(cè)，由上至下，由外向內(nèi)（正常肺部叩診為清音）。4. 聽：肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。（二）心臟1. 聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：㈠二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。㈡肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。㈢主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。㈣主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。㈤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四個(gè)心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可）（三）乳房（?？撇糠郑z查乳房應(yīng)在光線明亮處，讓病人端坐，雙乳充分暴露，雙側(cè)對比檢查。1. 視診：（1）觀察雙乳的位置、大小、外形對稱。（2）觀察皮膚的顏色，有無“酒窩征”、“桔皮樣”改變。（3）雙乳頭是否對稱、乳頭指向、乳頭內(nèi)陷、乳頭乳暈濕疹、糜爛。（4）觀察有無腫大的淋巴結(jié)：鎖骨上窩、腋窩。 （5）觀察有無副乳腺。2. 觸診： 病人端坐，雙臂自然下垂?；蛉∑脚P，肩下墊一小枕進(jìn)行檢查。了解乳內(nèi)有無腫塊及壓痛。正確的觸診方法是用手指掌面循序觸按乳房內(nèi)上、外上(包括乳腺腋尾部)、外下、內(nèi)下、中央(乳暈、乳頭)各區(qū)。不應(yīng)用手指捏抓乳房，否則會把捏抓起的正常乳腺組織誤為腫塊。先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查乳房后，必須檢查腋窩淋巴結(jié)。 （1）乳房腫塊 如捫到乳內(nèi)腫塊，應(yīng)注意其部位、形狀、大小、硬度、活動度、邊緣是否清晰、表面是否光滑、有無壓痛、與周圍組織是否粘連等情況。 （2） 乳頭溢液 由乳腺周圍向乳頭方向輕輕按壓，而后擠壓乳暈和乳頭，注意有無液體排出，如有應(yīng)注意液體的顏色及排出口的位置。 （3） 皮膚溫度是否正常，有無灼熱或膚溫降低。 （4） 腋窩淋巴結(jié) 檢查者對面病人，以左手檢查病人右腋窩，右手檢查其左腋窩。檢查時(shí)囑病人將肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂放在檢查者的前臂上，使腋窩前緣的胸大肌和背闊肌松弛。然后檢查者的手伸入其腋頂部，以手指掌面壓向病人胸壁進(jìn)行觸模。先從腋窩頂部開始，用穩(wěn)定的滑移動作，自上而下的觸摸中央?yún)^(qū)組、腋窩前壁胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組淋巴結(jié)。站在前面檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，病人的頭必須傾向檢查側(cè)，使皮膚放松，才能觸及深部。也可站在病人身后，以四指緊貼頸根部進(jìn)行滑動觸診鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。捫及腫大的淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意其數(shù)目、大小、硬度、表面是否光滑、活動度，是否互相粘連融合、有無壓痛等。六、背部1．視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運(yùn)動功能等一般情況，了解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起等。2．觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于背部兩側(cè)的對稱部位，囑受檢者用同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長音,自上向下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。3．聽：囑患者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診患者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。4．叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角叩擊痛。七、腹部1．視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運(yùn)動情況、腹壁靜脈有無曲張、有無異常胃腸型及蠕動波等。2．聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘（正常為45次/分）。3．叩：由臍向左叩，再由臍向右叩，囑受檢者變換體位，再次叩診，檢查腹部有無異常的移動性濁音。4．觸：由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物；深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位。八、四肢1．檢查受檢者四肢有無形態(tài)異常、皮膚異常。 2． 查關(guān)節(jié)有無不同程度的腫脹、變形、運(yùn)動受限、形態(tài)有無異常、活動形式及活動范圍。九、 神經(jīng)系統(tǒng)1. 跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski征陰性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。2. 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120176。，囑放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。十、 感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。十一、健康宣教。分類體 查 項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備（病情、合作程度、環(huán)境）5漏一項(xiàng)1（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、壓舌板、軟尺、筆、記錄本、手表、消毒洗手液、彎盤、污物桶，必要時(shí)備大毛巾、屏風(fēng)等。 （查對、解釋、問二便）5少一件物品1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對2操作步驟：臥位或坐位1體位欠佳：測量T、P、R、BP并記錄5漏項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項(xiàng)：神志、面色、（眼——耳——鼻——口——咽與扁桃體）5漏一項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確1：氣管——頸動脈——甲狀腺3漏項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確1：耳前——耳后——枕骨下——頸后——頸前——頜下——頦下——鎖骨上——鎖骨下——腋窩——滑車上——腹股溝——腘窩6漏項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確：聽（異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、語音共振情況）5方法不正確：聽（心尖部聽診區(qū)的心率、心律、心音）5漏項(xiàng)或方法不正確：視（外形、皮膚、脊柱）、叩（肋脊角）2漏項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確1：視：觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運(yùn)動情況、腹壁靜脈有無曲張，有無胃腸型及蠕動波。聽：腸鳴音。叩：移動性濁音。觸：①淺觸診全腹，了解腹壁情況，表淺的壓痛、包塊、搏動；后深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。腹股溝區(qū)有無異常包塊、疝。②臟器觸診：肝臟觸診（檢查有無肝頸靜脈回流征陽性表現(xiàn)）、膽囊觸診、脾臟觸診、按壓闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)。3漏一項(xiàng)3方法不正確13方法不正確18漏項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確212一項(xiàng)方法不正確漏一項(xiàng)2311. 四肢檢查：關(guān)節(jié)形態(tài)有無異常、活動形式及范圍、四肢形態(tài)、皮膚情況、有無下肢靜脈曲張、水腫。3漏一項(xiàng)或一項(xiàng)方法不正確12. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：、跖反射、膝反射。3漏項(xiàng)或方法不正確13. 健康宣教3漏一項(xiàng)1整理：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項(xiàng)：整潔1無整理1：整理歸原1用物歸類不當(dāng)1評價(jià)：安全、舒適、無不良反應(yīng)。1發(fā)生不良反應(yīng)1：操作熟練，部位、手法、 順序正確3一項(xiàng)不符合愛護(hù)病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人1：30分鐘內(nèi)完成2每超時(shí)1分鐘－九、普通外科?？谱o(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)普通外科專科護(hù)理體查詳細(xì)內(nèi)容總體順序：頭頸——前胸——背部——腹部——四肢——神經(jīng)系統(tǒng)一、 準(zhǔn)備檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。二、 測量受檢者基礎(chǔ)生命體征7. 測量受檢者腋溫(10分鐘)。8. 觸診橈動脈至少30秒。9. 觀察受檢者呼吸頻率，記錄。10. 測量血壓，記錄。11. 問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。12. 收體溫計(jì)，記錄。三、 頭面部6. 觀察受檢者頭顱大小、外形。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。7. 囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射。8. 觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道內(nèi)是否有溢液、紅腫。9. 檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。10. 檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a”音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。囑受檢者做伸舌運(yùn)動，檢查舌下運(yùn)動神經(jīng)功能。四、 頸部及各處淋巴結(jié)6. 暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動情況。7. 檢查氣管位置。8. 觸診受檢者頸動脈搏動。9. 檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。（結(jié)束后墊枕頭）10. 檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)——耳后淋巴結(jié)——枕骨下淋巴結(jié)——頸后淋巴結(jié)——頸前淋巴結(jié)——頜下淋巴結(jié)——頦下淋巴結(jié)——鎖骨上淋巴結(jié)——鎖骨下淋巴結(jié)——腋窩淋巴結(jié)——滑車上淋巴結(jié)——腹股溝淋巴結(jié)——腘窩淋巴結(jié)。五、 胸部（一） 肺部肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開始至肺底，雙側(cè)交替對比聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，對比雙側(cè)肺部聽診音有無差異。（二） 心臟心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)），聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音。知道心臟瓣膜五個(gè)聽診區(qū)的定位：二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。（其余四個(gè)心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指出即可）六、 背部1. 視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運(yùn)動功能等一般情況，了解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起等。2. 叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角叩擊痛。七、 腹部（?？撇糠郑?. 視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運(yùn)動情況、腹壁靜脈有無曲張、有無異常胃腸型及蠕動波等；另可用棉簽一端進(jìn)行痛覺定位的檢查。2. 聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘（正常為45次/分）。全腹聽診有無異常血管雜音。3. 叩：由臍向左叩，再由臍向右叩，囑受檢者適時(shí)變換體位，檢查全腹有無異常的移動性濁音。4. 觸： 淺觸診：由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物；后深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位。檢查者將一手掌貼于受檢者一側(cè)腹壁，另一只手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，感受有無液波震顫（為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上）。以沖擊觸診法震動上腹部，了解有無異常振水音。檢查腹股溝區(qū)有無異常包塊、疝等。 臟器觸診：單手觸診法觸診肝臟——雙手觸診法觸診肝臟（檢查同時(shí)可觀察受檢者有無肝頸靜脈回流征陽性表現(xiàn)）——膽囊觸診（檢查者以左手掌平放于受檢者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑受檢者緩慢深吸氣吸氣過程中如因劇烈疼痛而至吸氣中止，稱Murphy征陽性）——雙手觸診法觸診脾臟（仰臥位不易觸及時(shí)，可囑受檢者處于右側(cè)臥位）——按壓闌尾McBurney點(diǎn)（右髂前上棘與臍連線外1/3處），檢查有無異常壓痛反跳痛：加壓于左下腹并突然松手時(shí)可引起右下腹痛。八、 四肢1. 檢查受檢者四肢有無形態(tài)異常、皮膚異常。 2. 檢查關(guān)節(jié)有無不同程度的腫脹、變形、運(yùn)動受限、形態(tài)有無異常、活動形式及活動范圍。九、 神經(jīng)系統(tǒng)1. 跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足指跖屈，即Babinski征陰性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。2. 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120176。，囑放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。十、 感謝患者配合，整理床單位、用物，洗手。十一、 健康宣教。十、肛腸專科護(hù)理體查流程及評分標(biāo)準(zhǔn)分類體 查 項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備（病情、合作程度、環(huán)境）。5漏一項(xiàng)1（按需備齊且放置有序）：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、棉簽、叩診錘、紗塊、壓舌板、電筒、手表、記錄單、大毛巾、手套、石蠟油、消毒洗手液、彎盤、污物桶、屏風(fēng)等。（查對、解釋、問二便）。5少一件1物品放置亂環(huán)境準(zhǔn)備不充分1病人準(zhǔn)備不充分1無查對2操作步驟：臥位或坐位。1體位欠佳：測量T、P、R、BP并記錄。5一項(xiàng)操作方法不正確1：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏