腹部外科手術(shù)中的的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)論文正稿-資料下載頁
2025-06-25 08:42本頁面
【正文】 加了監(jiān)測白介素6（cytokine interleukin 6）水平以反映圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)情況。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組圍術(shù)期心功能狀況好于對照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，胃腸功能恢復(fù)快，各種并發(fā)癥發(fā)病率低，IL6水平試驗(yàn)組明顯低于對照組。運(yùn)用經(jīng)食管多普勒監(jiān)測技術(shù)來指導(dǎo)術(shù)中容量管理已被越來越多的學(xué)者重視，它是否能成為這一領(lǐng)域的最佳方案，還需要更多的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。 (crystalloid)與膠體液(colloid)的選擇 圍術(shù)期擴(kuò)容治療使用晶體液還是膠體液的爭論已經(jīng)超過30年。眾多研究尚未明確究竟是晶體液還是膠體液更具優(yōu)勢。支持晶體液的理由是費(fèi)用低，容易得到，不良反應(yīng)小，對腎功能保持較好，有平衡的電解質(zhì)，普遍認(rèn)為足量晶體液能恢復(fù)血漿容量，有利于復(fù)蘇。反對者則強(qiáng)調(diào)，在高危手術(shù)病人中僅20%的乳酸鈉林格氏液停留在血管內(nèi)，平均只有45分鐘，需要反復(fù)大量應(yīng)用晶體液以維持有效血容量（現(xiàn)普遍認(rèn)為是失血量的710倍），這樣可使血漿白蛋白濃度下降，毛細(xì)血管滲漏及血漿膠體滲透壓下降的結(jié)果[25]。并且過量輸入晶體液可導(dǎo)致組織水腫及肺水腫。而膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可改善血壓，血流速度和組織灌注。反對者則認(rèn)為膠體導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，干擾凝血機(jī)制。另一個(gè)爭論焦點(diǎn)是發(fā)生肺水腫的相對危險(xiǎn)性，晶體液可以增加毛細(xì)血管靜水壓而減少毛細(xì)血管膠體滲透壓，但膠體液同樣可導(dǎo)致更高，更持久的毛細(xì)血管靜水壓增加。此外，對于患敗血癥或成人呼吸窘迫綜合征的患者，微循環(huán)通透性增加，降低了毛細(xì)血管與組織間隙膠體滲透壓的梯度，即使靜水壓微小增加都可能導(dǎo)致具有重要臨床意義的肺水腫。Pearl等試驗(yàn)性增加微循環(huán)的通透性后發(fā)現(xiàn)，晶體液或膠體液對于增加血管外肺水沒有差異[26]。Moretti[27]等在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中比較了晶體液和膠體液對非心臟手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的影響，結(jié)果顯示膠體液組惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低。最新的薈萃分析結(jié)果已經(jīng)引起人們對膠體液用于危重病人是否可靠的懷疑，Schierhout和Roberts[28]分析了26個(gè)臨床試驗(yàn)，其中19個(gè)（1315例病人）包括病死率資料，他們比較了晶體液和膠體液的治療效果，發(fā)現(xiàn)膠體液組病死率升高4%，但該研究存在不足，他們忽略了原始試驗(yàn)的不同特征和復(fù)蘇方案的區(qū)別。Choi等[29]注意剔除了那些包含高滲鹽水的研究，發(fā)現(xiàn)雖然晶體液組病死率較膠體液組有下降的趨勢，但兩者在病死率、肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于晶體液和膠體液在腹部手術(shù)容量管理中的比較的研究非常少。 7 總結(jié) 關(guān)于腹部手術(shù)圍術(shù)期容量管理的爭論遠(yuǎn)未得出結(jié)果，而且最近關(guān)于這方面的臨床研究的結(jié)論是對立矛盾的。回顧這些論點(diǎn)，[30]：當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)液體治療策略并無可靠依據(jù)，因腹腔內(nèi)蒸發(fā)而丟失的液體被過高估計(jì)，關(guān)于第三間隙丟失的依據(jù)是有缺陷的，其中許多實(shí)際并不存在。預(yù)先擴(kuò)容常常導(dǎo)致術(shù)后液體過量，而“限制輸液”策略并不真正地“限制”，只能做到避免過量輸液，而只在手術(shù)期間急性失液時(shí)予以補(bǔ)充。Brandstrup最后強(qiáng)調(diào)，輸液原則還是“丟失的液體必須補(bǔ)充而過量的液體應(yīng)避免”。盡管有限的證據(jù)表明限制輸入液量，即更“干”的策略有助于腹部手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，但這些研究本身存在許多問題，如觀察終點(diǎn)事件設(shè)定不統(tǒng)一，“標(biāo)準(zhǔn)輸液”的概念不明確，以及“目標(biāo)指導(dǎo)”輸液的方法，晶體和膠體液的比較等等。因此，要證實(shí)更“干”的策略的優(yōu)勢，還需要大量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，觀察的焦點(diǎn)也應(yīng)從“標(biāo)準(zhǔn)輸液”還是“限制輸液”轉(zhuǎn)向“目標(biāo)指導(dǎo)”輸液的方法的選擇或晶體和膠體液哪一個(gè)更優(yōu)等課題。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.學(xué)習(xí)參考
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