腹部外科手術中的的容量管理與術后轉歸關于臨床醫(yī)學論文正稿(完整版)
【正文】 科書所推薦的10amp。而接受大的腹部外科手術的患者由于術前禁食，腸道準備時的液體丟失，以及術中失血失液和第三間隙效應，未進行液體替代治療則會加重其術前的缺水程度。61566。 第三間隙效應主要見于嚴重創(chuàng)傷燒傷、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、重癥胰腺炎、低血容量休克和腹部大手術病例。血漿滲透濃度正常為280mmol/kg，血漿中溶質滲透濃度變化特別是血鈉的變化可使體液的滲透壓發(fā)生改變。人體總體液隨著年齡變化及身體脂肪含量多少有一定變化。體液又分為細胞內液（約占體重40%）和細胞外液（約占體重20%），后者又分為血漿（占體重5%）和組織液（占體重15%）[1]。 人體80%以上的膠體滲透壓是由白蛋白產生的，雖然由血漿白蛋白產生的膠體滲透壓在血漿總滲透壓中只占很小比例，但它對維持體液在血管內外分布平衡中起著極其重要的作用。表現(xiàn)為創(chuàng)傷組織、腹膜和腸壁水腫及腸腔和腹腔積液。48小時，毛細血管通透性逐漸恢復正常，過多扣押的細胞外液重吸收并排出，表現(xiàn)為高排尿和水腫消退，即表明液體治療由正平衡轉為負平衡，輸液應調整為“入小于出”。Holte和Kehlet在一項關于液體治療補償術前禁食造成液體丟失的數據回顧中指出，約1000ml的液體補充可以改善患者的臨床預后[8]。61566。61566。結果：LPG組術后胃腸道排氣時間平均為4天，而RPG組平均為3天（）；LPG組術后排便平均為6天，而RPG組平均為4天（）；LPG組術后平均住院時間為9天，RPG組平均為8天（P=）；此外LPG組術后體重的增加也較RPG組明顯（）；RPG組術后3天的血紅細胞壓積（Hct）和血白蛋白濃度都明顯高于LPG組；兩組均無人死亡。18ml/kg/h），通過術后傷口膿性分泌物的培養(yǎng)結果以及疾病預防控制中心制定的外科感染診斷標準作為判斷依據，術后15天內發(fā)生感染均納入統(tǒng)計分析，并采用觀察者盲法，傷口愈合標準采用ASEPSIS系統(tǒng)評分法，結果顯示，小劑量輸液組發(fā)生14例感染而大劑量輸液組11例，兩者間并無顯著性差異（P=）；傷口愈合ASEPSIS評分兩組基本一致。另一個問題是關于晶體液和膠體液的選擇，有些研究所應用的液體均為晶體液，有些研究則是晶體液和膠體液混合，但都沒有深入探討晶體液或膠體液對術后轉歸的作用，很顯然，晶體液和膠體液的擴容效果是不一樣的，所以在探討“干”與“濕”的問題不應忽略這個問題。 中心靜脈壓(CVP)或肺動脈楔壓(PAOP)常用于血管內容量狀況，左右心的充盈壓分別與左右心室舒張末容積有著恒定關系，但是血管內容量、心室充盈壓、舒張末容積以及血管自身張力之間的關系非常復雜，無法簡單模型化，以簡單的的充盈壓作為液體管理策略的目標，其臨床效果不如以血流指標為靶向[19]。直接監(jiān)測組織灌注并通過它來指導輸液，仍需要更多的臨床試驗數據支持。觀察項目除了上述試驗提及之外，增加了監(jiān)測白介素6（cytokine interleukin 6）水平以反映圍術期全身炎性反應情況。而膠體在血管內擴容能力強，停留時間長，可改善血壓，血流速度和組織灌注。目前關于晶體液和膠體液在腹部手術容量管理中的比較的研究非常少。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難?；仡欉@些論點，[30]：當前標準液體治療策略并無可靠依據，因腹腔內蒸發(fā)而丟失的液體被過高估計，關于第三間隙丟失的依據是有缺陷的，其中許多實際并不存在。另一個爭論焦點是發(fā)生肺水腫的相對危險性，晶體液可以增加毛細血管靜水壓而減少毛細血管膠體滲透壓，但膠體液同樣可導致更高，更持久的毛細血管靜水壓增加。運用經食管多普勒監(jiān)測技術來指導術中容量管理已被越來越多的學者重視，它是否能成為這一領域的最佳方案，還需要更多的臨床試驗加以驗證。 血流測定指導液體治療 通過經食管多普勒監(jiān)測技術(oesophageal Doppler)可以獲得血流方面的信息（每搏心排量）。 組織灌注的測定 液體治療的最終目標是維持組織灌注和細胞氧合
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