【導(dǎo)讀】第1頁(yè)共16頁(yè) 罿莃薂蕿羅莂莁螅袁羈蒄蚈螇羈薆袃肆羇芆蚆羆莈袂袈肅蒀蚄螄肄薃蕆肂肅節(jié)蚃肈肂蒅蒅羄肂薇螁袀肁芆薄螆肀荿蝿肅聿蒁薂羈膈薃螇袇膇芃薀螃膆蒞螆蠆膆薈蕿肇膅芇襖羃膄莀蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄芁芄蒈羀芀莆蚃袆芀葿蒆螂艿羋螞螈羋莁薅肆芇蒃螀芆薅薃袈芅芅螈螄莄莇薁肅莄葿螇罿莃薂蕿羅莂莁螅袁羈蒄蚈螇羈薆袃肆羇芆蚆羆莈袂袈肅蒀蚄螄肄薃蕆肂肅節(jié)蚃肈肂蒅蒅羄肂薇螁袀肁芆薄螆肀荿蝿肅聿蒁薂羈膈薃螇袇膇芃薀螃膆蒞螆蠆膆薈蕿肇膅芇襖羃膄莀蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄芁芄蒈羀芀莆蚃袆芀葿蒆螂艿羋螞螈羋莁薅肆芇蒃螀芆薅薃袈芅芅螈螄莄莇薁肅莄葿螇罿莃薂蕿羅莂莁螅袁羈蒄蚈螇羈薆袃肆羇芆蚆羆莈袂袈肅蒀蚄螄肄薃蕆肂肅節(jié)蚃肈肂蒅蒅羄肂薇螁袀肁芆薄螆肀荿蝿肅聿蒁薂羈膈薃螇袇膇芃薀螃膆蒞螆蠆膆薈蕿肇膅芇襖羃膄莀蚇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄芁芄蒈羀芀莆蚃袆芀葿蒆螂艿羋螞螈羋莁薅肆芇蒃螀芆薅薃袈芅芅螈螄莄莇薁肅莄葿螇罿莃薂蕿羅莂莁螅袁羈蒄蚈螇

　　

【正文】 心源性哮喘 病史： 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作 高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等心血管病史 發(fā)作時(shí)間： 不定時(shí)發(fā)作 多 在夜間發(fā)作，多見(jiàn)于中、老年人 癥狀： 呼氣性呼吸困難， 呼氣、吸氣均困難，咳血性漿液泡沫痰 咳白色粘液泡沫狀痰 心臟體征： 心臟基本正常 心臟擴(kuò)大，心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常 肺部體征： 兩肺滿布哮鳴音 肺底大量濕性羅音 （ 4）急性發(fā)作期重癥哮喘的治療 “一補(bǔ)二糾氨茶堿，氧療兩素腎上腺” 第 10 頁(yè) 共 16 頁(yè) 3. 氣胸 （ 1）診斷要點(diǎn) 1）既往 X 線胸片檢查無(wú)明顯病變或有 COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變 2）突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失 ，聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失 3）發(fā)病時(shí) X 線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行 X 線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺 （ 2）臨床分類(lèi)以及各型特點(diǎn) 閉合性氣胸 張力性氣胸 交通性氣胸 別稱 單純性氣胸 高壓性氣胸 開(kāi)放性氣胸 胸膜裂口 小 呈單向活瓣作用 大，持續(xù)開(kāi)放 空氣進(jìn)出 不能自由進(jìn)出 空氣只能進(jìn)不能出 可自由進(jìn)出胸膜腔 胸腔內(nèi)壓 接近或略超過(guò)大氣壓 持續(xù)升高、高壓 接近 0 抽氣表現(xiàn) 抽氣后壓力降低 壓力先下降后迅速增高 抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升 治療 肺壓縮量 20%:觀察 肺壓縮量 20%:穿刺抽氣 自覺(jué)癥狀重：閉式引流 立即穿刺抽氣 自覺(jué)癥狀重：閉式引流 將開(kāi)放性變?yōu)殚]合性 自覺(jué)癥狀重：閉式引流 （ 1）診斷要點(diǎn)： 原有心臟基礎(chǔ)疾病、也可不伴有基礎(chǔ)心臟病 。 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰； 面色灰白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、雙肺濕性羅音或哮鳴音， R3040 次 / min，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律； X 線胸片示肺間質(zhì)水腫； （ 2）治療 端坐位，體下垂，吸氧鎮(zhèn)定打嗎啡，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，氨茶機(jī)械輔心肺 診斷要點(diǎn)如下 （ 1）危險(xiǎn)因素： 高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、慢性肺心病、各種創(chuàng)傷、腫瘤、孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、糖尿病、肥胖、脫水、凝血障礙等 （ 2）臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、可有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺以及急性肺動(dòng)脈高壓癥、右心功不全和左心搏量急劇下降等 （ 3）血漿 D二聚體 （ 4）肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn) 急性呼吸窘迫綜合征：是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷以及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和非泡上皮細(xì)胞損傷造成的彌漫性肺間質(zhì)以及肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺 泡反應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣 /血流比例失調(diào)為病理生理特征。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。 Chapter14 急性疼痛 （ 1）急性胸痛的常見(jiàn)病因分析 主要由胸部疼痛疾病引起，少數(shù)非胸部?jī)?nèi)臟疾病也可引起胸痛： ① 胸壁疾?。?帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎 ② 心肺疾病：張力性氣胸、肺炎、肺癌、肺栓塞 ③ 心臟與大血管疾病：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞 ④ 縱隔疾?。嚎v膈腫瘤、縱膈炎 ⑤ 其他：食管撕裂、食道癌、過(guò)度通氣 （ 2）急診常見(jiàn)的高 /低危胸痛 高危胸痛：急性冠 脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、食道破裂、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞 低危胸痛：消化系統(tǒng)疾病 — 反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾病 — 肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等、帶狀皰疹 精神因素 —— 恐懼、抑郁 （ 3） ACS 1)急性冠脈綜合征（ ACS） :是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌急性缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。在大多數(shù)成人中， ACS 是心臟猝死的最主要原因 ,分為不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）、 ST 段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)\非 ST 段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死 2）不穩(wěn)定型心絞痛 ①不穩(wěn)定型心絞痛（ Unstable Angina）除穩(wěn)定性勞力性心絞痛外，其它各種類(lèi)型的心絞痛均屬不穩(wěn)定型．如過(guò)去常用的惡化型心絞痛，臥位型心絞痛，梗死后心絞痛，變異型心絞痛，混合型心絞痛等 ※不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的鑒別 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 冠脈病變 穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊 冠脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，纖維帽破裂，引起血小板聚集，血栓形成．極易導(dǎo)致心肌梗死 勞力負(fù)荷 勞力負(fù)荷增加時(shí)可誘 發(fā)心絞痛，一般停止活動(dòng)后癥狀即可消除 勞力負(fù)荷可誘發(fā)心絞痛 勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解 硝酸甘油 92%患者有效 往往不能緩解 第 11 頁(yè) 共 16 頁(yè) 預(yù)后 大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。有室性心律失常、合并有糖尿病者或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差，左冠狀動(dòng)脈主干病變最為嚴(yán)重 預(yù)后差異大 在臨床分為低危組、中危組和高危組 備注 UA 與 NSTEMI 同屬非 ST 段抬高性急性冠脈綜合征(ACS)，兩者的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定 ②治療 Ⅰ一般治療：如患者未使用他汀類(lèi)藥物，無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他 汀類(lèi)藥物。 Ⅱ緩解疼痛：含化或吸入硝酸酯類(lèi)制劑往往不能緩解癥狀，靜脈滴注；無(wú)低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開(kāi)始用β受體阻滯。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好 Ⅲ抗凝 (抗栓 )：阿司匹林、氯吡格雷和肝素 (包括低分子量肝素 )是 UA 中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展 ,而溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)，不推薦應(yīng)用。 Ⅳ其他：在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮 PCI 治療。 UA 經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用 ②心肌梗死 MI Ⅰ心肌梗死 (MI)是心肌 缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死 (AMI)臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征 (ACS)的嚴(yán)重類(lèi)型。 Ⅱ臨床表現(xiàn) (與心絞痛對(duì)比 ) 心絞痛 急性心梗 胸痛： 1）誘因 2）部位 3）性質(zhì) 4）時(shí)限 5）發(fā)作頻率 6）硝酸甘油 勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食 胸骨中上段之后 壓榨性或窒息性 短（ 215 分，一般不 超過(guò) 30min） 頻繁 穩(wěn)定型顯著緩解 不明顯（疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀） 相同，但部分患者疼痛可位于上腹部 程度較重 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng) 不頻繁 休息和含用硝酸甘油片多不能緩解 氣喘或肺水腫 極少 可有 血壓 升高或無(wú)變化 降低甚至發(fā)生休克 聽(tīng)診 暫時(shí)性心尖部收縮期雜音 三、四心音奔馬律 第二心音逆分裂或交替脈 心尖區(qū)第一心音減弱；三、四心音奔馬律 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致 心律失常 發(fā)生較心梗少 可有各種心律失常，以室早最多見(jiàn) 是導(dǎo)致早期（ 24h 以內(nèi)急性心梗主要死因） 心包摩擦音 無(wú) 有 發(fā)熱 無(wú) 可有 外周血白細(xì)胞 正常 升高 血沉（ ESR） 正常 升高 血清心肌壞死標(biāo)志物 正常 升高 心電圖變化 無(wú)變化，或暫時(shí)性 ST 段改變 特征性和動(dòng)態(tài)性改變 Ⅲ實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 ⅰ心電圖： ST 段抬高性 MI(STEMI) 非 ST 段抬高性 MI(NSTEMI) 發(fā)病率 常見(jiàn) 不常見(jiàn) 發(fā)病原因 大塊的梗死累及心室壁的全層或大部分者 冠狀動(dòng)脈閉塞不完全或自行再通形成??；范圍心肌梗死呈灶性分布 心電圖特征改變 1)ST 段抬高呈弓 背向上型 2)寬而深的 Q 波 (病理性 Q波 ) 3)T 波倒置 分為兩類(lèi)： 1)無(wú)病理性 Q 波，有普遍性 ST段壓低≥ 0． 1mv， (avR、 V1 導(dǎo)聯(lián)除外 ) 2）無(wú)病理性 Q 波，也無(wú) ST 段變化，僅有 T波倒置改變 心電圖 (1)起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的 T 波，為超急性期改變。 (2)數(shù)小時(shí)后， ST 段明顯抬高，弓背向上，與直立的 T 波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)～ 2 日內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q 波，是為急性期改變 。Q 波日后70％～ 80％永久存在。 (3)在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)， ST 段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基 線水平， T 波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變? 先是 ST 段普遍壓低，繼而 T 波倒置加深呈對(duì)稱型。 ST 段和 T 波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。 心電圖的定位診斷意義 下壁 — Ⅱ ,Ⅲ ,aVF 導(dǎo)聯(lián)；前壁 — V3~V5導(dǎo)聯(lián)；前間壁 — V1~V3；側(cè)壁 — Ⅰ ,aVL 導(dǎo)聯(lián) ⅱ AMI 的血清心肌標(biāo)記物 肌紅蛋白最早出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 ,但特異性不高； CKMB 特異性最高，能反映梗死范圍，高峰時(shí)間可判斷溶栓治療是否成功； 肌鈣蛋白 T 或 I（ cTnT, cTnI）絕對(duì)的特異性和敏感性 第 12 頁(yè) 共 16 頁(yè) Ⅳ治療 監(jiān)護(hù)和一般治療； 解除疼痛； 介入治療； 溶