【正文】 左右的接種對(duì)象宮頸部位HPV特異性IgA為陽(yáng)性，而在該處的主要抗體經(jīng)檢測(cè)均為IgG類抗體，因此可以認(rèn)為IgG類抗體在抗HPV感染中起到主要作用，而非IgA[98, 99]。HPVL2蛋白由于在衣殼蛋白中由于含量少，而且在結(jié)構(gòu)上處于被包埋位置，因此，在HPV自然感染的過(guò)程中所誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)當(dāng)相當(dāng)微弱。但是最近的研究證實(shí)，盡管中和能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于針對(duì)L1的抗體，針對(duì)L2暴露部分的抗體也具有一定中和能力，特別是針對(duì)多個(gè)HPV型別的交叉中和能力[100]。. HPV免疫低反應(yīng)性以及免疫逃逸的機(jī)制HPV感染后，機(jī)體如上述，會(huì)在天然免疫和獲得性免疫的共同作用之下對(duì)HPV進(jìn)行清除。不過(guò)由于HPV自身生活史的特點(diǎn)，機(jī)體對(duì)于HPV的免疫應(yīng)答往往較為低下，使得HPV病毒逃避機(jī)體的清除，從而發(fā)展為持續(xù)感染。目前的研究表明，機(jī)體對(duì)于HPV病毒缺少有效的抗原提呈途徑，HPV病毒對(duì)于免疫系統(tǒng)的抑制是其發(fā)生免疫逃避，進(jìn)而發(fā)展為持續(xù)感染的主要機(jī)制。組織學(xué)研究表明，角質(zhì)細(xì)胞在經(jīng)過(guò)生長(zhǎng)，分化過(guò)程之后最終將走向自然死亡。HPV為了完成其生活周期，會(huì)利用病毒蛋白對(duì)細(xì)胞周期進(jìn)行干擾，從而推遲細(xì)胞的自然死亡。直至HPV病毒完成其所有生活周期后，受感染的角質(zhì)細(xì)胞才會(huì)“自然死亡”。由于被HPV感染的角質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞后并不會(huì)發(fā)生細(xì)胞的病理性死亡或者溶解，因此，在HPV感染周期的大部分時(shí)間，感染局部缺少炎癥反應(yīng)，因而缺少相應(yīng)的炎癥因子，難以在病變部位激活抗原提呈細(xì)胞，建立有效的免疫應(yīng)答[101, 102]。從理論上來(lái)說(shuō)，HPV病毒的感染可以激活上皮組織中的專職抗原提呈細(xì)胞樹突狀細(xì)胞，進(jìn)而激活特異性免疫應(yīng)答。但是研究發(fā)現(xiàn)， 單純HPV的L1蛋白難以激活上皮內(nèi)的LC細(xì)胞，僅有基底層的樹突狀細(xì)胞對(duì)于HPV全病毒或者VLP具有良好的反應(yīng)性，并可以激活相應(yīng)的特異性反應(yīng)，但是HPV在生活史中，與基底層的抗原提呈細(xì)胞接觸的幾率小，因此HPV被有效提呈的幾率也較小[103, 104]。HPV病毒的感染周期中缺少病毒血癥，這使得HPV難以暴露于循環(huán)中的抗原提呈細(xì)胞。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，某些高危型的HPVL1對(duì)于正是由于上述原因，HPV病毒抗原難以有效得到提呈，這就造成了免疫系統(tǒng)對(duì)于HPV病毒的低反應(yīng)性。此外，一些高危型HPV的E6,E7蛋白還可以通過(guò)影響細(xì)胞周期，干擾NF kappa B細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑等方式來(lái)下調(diào)I型干擾素IFNα， IFNβ的分泌。而I型干擾素被認(rèn)為具有很強(qiáng)的抗病毒，抗增生活性，而且具有免疫刺激劑的作用，可以刺激特異性免疫應(yīng)答的產(chǎn)生。通過(guò)該途徑，HPV不但可以逃避特異性免疫應(yīng)答，還可以逃避天然免疫應(yīng)答對(duì)其的殺滅作用[105]。此外， E6,E7蛋白還可以使得細(xì)胞免疫持續(xù)受抑制，因此使得病變進(jìn)一步進(jìn)展，進(jìn)而發(fā)展成為高危病變。6. HPV感染的診斷. HPV DNA檢測(cè)目前美國(guó)FDA僅批準(zhǔn)了一種HPV DNA檢測(cè)試劑可以用于臨床。該試劑（Digene雜交捕獲2代，HC2）基于HPV DNA與溶液中標(biāo)記的RNA探針雜交的方法，并利用敏感的化學(xué)發(fā)光信號(hào)擴(kuò)增系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，可以檢出13種高危型HPV以及種低危HPV型別。但是由于該方法的特異性較低，因此尚無(wú)法應(yīng)用于HPV分型[106]。流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究中通常采用核酸擴(kuò)增方法（如PCR）進(jìn)行檢測(cè)。針對(duì)L1保守區(qū)域的PCR試劑最為常用。該P(yáng)CR可以檢出絕大多數(shù)HPV型別，通過(guò)擴(kuò)增片段測(cè)序、探針雜交或限制性酶切圖譜可以進(jìn)行進(jìn)一步的分型。PCR具有很高的靈敏度，只要標(biāo)本中病毒基因有10～100拷貝/μl即可檢出。在采用HPV各亞型引物后,便能夠有效特異地?cái)U(kuò)增相應(yīng)的亞型。此外,使用HPV病毒高度保守序列作為HPV各型別的通用引物，如MY092,MY11,GP5 + /GP6 +對(duì)于廣譜擴(kuò)增HPV各亞型是一種有效手段[107]。由于以上各種檢測(cè)方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn),近年來(lái)研究者多采用聯(lián)合的方法對(duì)HPV DNA進(jìn)行檢測(cè)和分型。如PCR結(jié)合反向雜交技術(shù)是目前報(bào)道較多、應(yīng)用較廣的方法。它允許PCR產(chǎn)物同時(shí)與多個(gè)寡核苷酸探針雜交，為HPV基因分型提供了一種高效的分子診斷工具。此外，DNA芯片技術(shù)具有高度的并行性、多樣性、微型化和自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)，將DNA 芯片與壓電傳感器技術(shù)相結(jié)合,對(duì)HPV進(jìn)行分型檢測(cè),臨床應(yīng)用證實(shí)該法準(zhǔn)確、快速、敏感,便于大規(guī)模宮頸癌及癌前病變的篩查[108]。. HPV抗體檢測(cè)HPV血清學(xué)檢測(cè)中最常用的是基于VLP的酶聯(lián)免疫方法（ELISA）。多項(xiàng)研究證實(shí)，該方法的靈敏度在50%60%之間，特異性在90%以上，而且實(shí)驗(yàn)室之間的相關(guān)性也很好[109]。不過(guò)檢測(cè)靈敏度偏低一直是該方法的一個(gè)重要缺陷。其原因可以歸為以下幾點(diǎn)：一，HPV感染后血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性較DNA檢測(cè)陽(yáng)性之間存在明顯的延遲。二，男性感染者往往多為一過(guò)性感染，其感染周期短于女性，所以男性血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率明顯較女性為低。三，有相當(dāng)一部分感染者在感染的全過(guò)程中均未出現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，特別是在在腫瘤患者中由于HPV基因組整合，往往缺少晚期蛋白的表達(dá)，因此也常常出現(xiàn)血清抗體不陽(yáng)轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。由于一些在進(jìn)化關(guān)系上相近的HPV型別例如HPV6,11等存在嚴(yán)重的血清交叉反應(yīng)，這也從某種程度上影響了該方法的型特異性。因此，目前這一方法都還僅見于研究中作為HPV累計(jì)感染的一個(gè)指標(biāo)，并未商業(yè)化[106]。不過(guò)隨著HPV疫苗應(yīng)用的逐漸推廣，越來(lái)越需要有一種靈敏，準(zhǔn)確的方法來(lái)對(duì)疫苗所誘導(dǎo)的HPV抗體進(jìn)行檢測(cè)的方法。預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)，HPV抗體檢測(cè)方法將會(huì)得到長(zhǎng)足的進(jìn)步。7. HPV流行情況以及所致疾病. 高危型與低危型HPVHPV主要引起皮膚粘膜的良性增生性病變以及惡性病變。在目前已知的多種HPV型別中有將近40多種型別主要通過(guò)性行為傳播，感染肛門生殖道皮膚粘膜，被稱為嗜肛生殖粘膜型HPV。根據(jù)引起惡性病變能力可以將這一類HPV分為高危型，低危型以及疑似高危型（見圖14）。圖14 根據(jù)致癌性對(duì)HPV分型Fig. 14 Classification of HPV types by cervical oncogenicitya. HPV感染的傳播HPV主要通過(guò)性行為方式傳播，一般認(rèn)為在性交時(shí)，生殖器皮膚，粘膜表面所產(chǎn)生微小傷口是HPV感染所必須的。目前HPV一致公認(rèn)的HPV感染危險(xiǎn)因素為性伙伴的數(shù)量，例如在一項(xiàng)研究中，1825歲女性中，曾有1個(gè)、2個(gè)、%、%%。其他危險(xiǎn)因素包括伴侶的性行為、個(gè)體免疫狀態(tài)、吸煙等[110]。. HPV感染的流行情況生殖器部位的HPV感染是目前最常見的性傳播疾病。不過(guò)現(xiàn)有HPV感染情況的資料多來(lái)源于女性，對(duì)于男性HPV感染的資料不足，而且由于檢測(cè)方法不統(tǒng)一等原因，不同調(diào)查的結(jié)果也存在較大的差異。 HPV在女性中的流行流行情況利用HPV DNA檢測(cè)手段（PCR）所獲得HPV流行率具有較大的波動(dòng)性，造成這種情況的主要原因是HPV流行的地域差異以及年齡差異，也有可能與所采用檢測(cè)方法的靈敏度有關(guān)[111]。以下就HPV在女性中流行情況的地域差異與年齡差異分布進(jìn)行描述。 HPV流行的地域差異 通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀婦女的調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)HPV的流行率大概在2%44%之間變動(dòng)[112]。一項(xiàng)包括了全球157，897名無(wú)細(xì)胞學(xué)異常的婦女的Meta分析結(jié)果顯示，%，據(jù)此估計(jì)。而各個(gè)不同地區(qū)HPV流行率之間有較大的差異[113, 114]（見圖15，16）。各個(gè)不同地區(qū)HPV流行情況具體情況如下：%(),% (),%（），%（）%（）。在該項(xiàng)研究中，亞洲的HPV流行率較低，與歐洲國(guó)家的流行率持平。但是2008年一項(xiàng)針對(duì)亞洲人群HPV感染情況的Meta分析顯示，在細(xì)胞學(xué)正常的婦女中，%，屬于流行率較高的地區(qū)[115]。圖15 全球范圍內(nèi)HPV在細(xì)胞學(xué)正常女性中的流行率[114] HPV prevalence estimated from 78 studies of women with normal cytology by worlresgions 我國(guó)HPV的流行情況的相關(guān)資料并不完善，在2008年的一項(xiàng)Meta分析中，研究者分別對(duì)我國(guó)（包括大陸，香港，臺(tái)灣）侵襲性宮頸癌，高危宮頸內(nèi)皮病變，低危宮頸內(nèi)皮病變和細(xì)胞學(xué)正常的婦女感染HPV的情況進(jìn)行了分析（見圖17）。分析結(jié)果表明，在上述的四組人群中，HPV的感染率隨著病變程度的降低明顯下降。%，%，%%[116]。 在細(xì)胞學(xué)正常的婦女中，%，而臺(tái)灣的感染率為15%,這也進(jìn)一步提示了HPV流行的地域差異。圖16全球范圍內(nèi)HPV DNA的估計(jì)流行率[117]Figure 16: Estimated HPV DNA prevalence in the world regions在不同地區(qū)，HPV16/18均是最為流行的高危型HPV型別。研究表明，在全球范圍內(nèi)，HPV16/18感染所引起的宮頸癌占所有宮頸癌數(shù)量的70%，在亞洲范圍內(nèi)，%，而在中國(guó)，%。但是除此之外的HPV高危型別在各個(gè)不同地區(qū)的分布存在明顯的地區(qū)差異。之前，由于非HPV16/18高危型HPV往往由于其感染率低，檢測(cè)方法的靈敏度等問(wèn)題而難以確定其流行的地區(qū)差異。但是隨著近年來(lái)HPV分型診斷方法學(xué)的不斷改進(jìn)，以及臨床資料的不斷積累，一些HPV型別分布地區(qū)差異逐漸得到了揭示。這其中得到廣泛公認(rèn)的HPV52,58分布的地區(qū)差異。HPV52/58被認(rèn)為在非洲北美及其罕見。而2008年的一項(xiàng)Meta分析表明，HPV58感染在中國(guó)宮頸癌患者中常見，%，僅次于HPV16/18。而且，HPV52/58還是非癌癥婦女中感染率居于第二，第三位的HPV型別[116, 118]。上述結(jié)果與之前的研究結(jié)果相吻合[119, 120]。此外，韓國(guó)以及日本的相關(guān)研究也證實(shí)，HPV58在宮頸癌患者的檢出率也是緊隨著HPV16/18,居于第三[121124]。圖17 HPV 在中國(guó)婦女中的型別分布（依據(jù)宮頸病變程度）[116]Figure. 17. HPV typedistribution by cervical lesion degrees in Chinese women HPV感染的年齡差異臨床資料顯示，女性HPV感染的高峰通常在1524歲之間[125]。而隨著年齡的增大，即使是暴露于高危環(huán)境中，HPV的感染率持續(xù)下降，這一趨勢(shì)可能要?dú)w功于大部分感染者都獲得抗HPV感染的特異性免疫[126]。在65歲左右，未經(jīng)標(biāo)化的HPV感染率又呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但是經(jīng)過(guò)標(biāo)化后，感染率無(wú)明顯變化。不過(guò)HPV感染率的年齡分布趨勢(shì)會(huì)因各地社會(huì)行為習(xí)慣、倫理道德、生活習(xí)俗的差別而可以有很大不同。從現(xiàn)有資料來(lái)看，我國(guó)女性HPV的感染率的高峰期在20－29歲之間， 35歲以上的婦女HPV感染率逐漸降低。圖18 HPV在細(xì)胞學(xué)檢查正常婦女中的年齡別流行率[125] Agespecific HPV prevalence among women with normal cytology. HPV在男性中的流行情況與HPV在女性的流行情況不同，在過(guò)去的數(shù)十年間關(guān)于男性HPV感染情況尚缺少可靠的，連續(xù)性的資料，再加上缺少標(biāo)準(zhǔn)的采樣方法以及檢測(cè)方法，使得目前難以對(duì)男性感染HPV的情況作出準(zhǔn)確和全面的判斷。Koustky針對(duì)13項(xiàng)研究進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，%到45%之間變化，%，%之間不等。除了一項(xiàng)研究之外，其余各項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)感染率最高的HPV型別均為HPV16。與同年齡的女性相比，男性的HPV流行也呈現(xiàn)相似的年齡分布特征，不過(guò)流行率（%）似乎較低，而且大部分的感染者均未出現(xiàn)任何癥狀[127]。而Dunne對(duì)于19902006年間關(guān)于HPV在男性中感染情況的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧后發(fā)現(xiàn)，%%之間，有一半以上的文獻(xiàn)報(bào)告其流行率在20%以上，而且由于研究人群，所采用的方法，檢測(cè)部位的不同，不同研究所報(bào)道的結(jié)果之間存在較大的差異[128]。而2007年對(duì)463名年齡在1840歲之間無(wú)生殖器疣男性的一項(xiàng)調(diào)查顯示，有將近一半的受調(diào)查者的存在HPV感染，而其中最常見的型別為HPV16 (%)以及HPV18(%)。這些發(fā)現(xiàn)表明HPV在無(wú)癥狀者中同樣具有較高的感染率[129]。. 高危型HPV感染所致疾病高危型HPV感染能夠引起HPV的臨床結(jié)局包括宮頸癌和癌前病變，其他生殖器腫瘤及癌前損傷，生殖器疣以及呼吸道多發(fā)性乳頭瘤病等。. 宮頸癌和癌前病變HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要因素。在美國(guó)，HPV16和18分別與68%的宮頸鱗癌和83%的宮頸腺癌有關(guān)。部分HPV感染者會(huì)出現(xiàn)不同程度的組織病理學(xué)改變（宮頸鱗狀上皮病變，CIN），根據(jù)病變程度分為1～3級(jí)或原位癌。CIN1～CIN3病變都可能自發(fā)消除。大多數(shù)（60%）的CIN1會(huì)自發(fā)消除，極少數(shù)會(huì)進(jìn)展到癌變（1%）；約30%~40%的CIN2和CIN3可自發(fā)消除，但若未經(jīng)治療有較大比例（12%）會(huì)發(fā)展為癌癥。HPV 16和18在較高級(jí)別病理病變中更為常見。. 陰道、陰門、肛門癌及其癌前病變大多數(shù)陰道癌和III級(jí)病變與HPV 16有關(guān)。約50%的陰門鱗癌和III級(jí)病變與HPV 16或HPV 18有關(guān)。約90%的肛門鱗狀細(xì)胞癌與HPV有關(guān)。. 低危型HPV感染所致疾病低危型HPV感染引起的病變一般均為良性病變，包括生殖器疣以及地位宮頸內(nèi)上皮病變。但是在極少數(shù)情況下，低危型HPV（例如HPV6/11）也會(huì)引起諸如BuschkeLowenstein瘤，Bowenoid氏病變，肛門，陰道及陰莖部位的惡性腫瘤。. 生殖器疣在低危型HPV所引起的病變中最為主要的是生殖器疣（Gental Warts GWs）。臨床上絕大多數(shù)的GWs病例均為HPV6/11感染所致，其它型別所引起的GWs少見，但是有其中20%50%的GWs病例伴有高危型HPV的感染[130]。GWs主要通過(guò)性接觸傳播，其發(fā)生率往往與其它性病的發(fā)生率相平行。該病的傳染性較高，據(jù)研究，在性伙伴之間的傳染率達(dá)到65%[130]。性伙伴的數(shù)量是GWs的一個(gè)危險(xiǎn)因素，而使用安全套能夠有效的降低該病的發(fā)生。GWs在臨床上的主要癥狀以生殖器部位的無(wú)痛性贅生物，局部瘙癢，滲液等。但是有時(shí)贅生物會(huì)導(dǎo)致尿道阻塞從而影響排尿。此外，生殖器部位的贅生物還會(huì)導(dǎo)致性交痛以及性交出血等癥狀。一般情況下，GWs并不會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果，但是該病會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心