【導(dǎo)讀】在40-69歲的人群中，應(yīng)用血清生物標(biāo)志物（胃蛋白酶?；顧z/病理學(xué)診斷方法確診胃癌及癌前病變患者。癌診斷均以組織病理為標(biāo)準(zhǔn)。所有覆蓋的人群建立觀察隊(duì)列，并設(shè)立對(duì)照。同時(shí)開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)及獨(dú)立的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完。具體篩查人數(shù)：每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)各篩檢1500人。工作指標(biāo)要求：篩查任務(wù)完成率≥100%；順應(yīng)性≥70%；早診率≥50%；治療率≥80%；診斷及治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率≥95%。前要明確篩查人群以及對(duì)照人群，以便對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。在全死因監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好腫瘤發(fā)病。作指導(dǎo)手冊(cè)》的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?？谧鳛楹Y查人群，完成全人口注冊(cè)登記。開(kāi)展胃癌防治知識(shí)。人，篩查組覆蓋的總?cè)丝谥辽賾?yīng)為19480人。簽署了知情同意書的篩查對(duì)象接受基線信息調(diào)查。所有正式調(diào)查進(jìn)行之前，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，進(jìn)。胃癌早診篩查技術(shù)流程圖，問(wèn)詢調(diào)查及體檢表見(jiàn)附件3）。碼說(shuō)明進(jìn)行調(diào)查和填寫。PGI/II比值為指標(biāo)篩查胃癌高危人群。胃癌篩查最終依靠胃鏡/活檢病理診斷。

　　

【正文】 的胃疾病，因此結(jié)果陰性者尚需結(jié)合自覺(jué)癥狀隨訪監(jiān)控。 目前處于胃疾病治療中的患者及有明確的胃部癥狀者（心口窩痛、噯氣、嘔吐、食欲不振、體重減輕等），應(yīng)直接進(jìn)行胃鏡精查。 以下因素影響血清 PG 結(jié)果：目前在進(jìn)行食管、胃及十二指腸疾病治療的、正在服用 PPI 等抑酸藥（抑酸劑，胃、十二指腸潰瘍和返流性食管炎治療用藥）、作過(guò)胃部手術(shù)和腎功能不全等，將無(wú)法根據(jù)其血清 PG 值作 出正確判定，應(yīng)直接進(jìn)行胃鏡精查。 血清 PG I/II 比值具體判別值如下： ＜ 50 歲人群， PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 9； 38 ≥ 50 歲人群， PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 。 具有下列兩種情況之一者可直接進(jìn)行胃癌檢查： ① 有明確的上消化道病史或癥狀（例如有經(jīng)常性上腹疼或不適、反酸、噯氣、嘔吐、體重減輕等）。 ② 有胃癌家族史，并自愿接受胃鏡檢查者可進(jìn)入胃鏡檢查。 附件 6 6 胃鏡檢查技術(shù)要求 一、 胃鏡檢查前的準(zhǔn)備 （一） 檢查前患者禁食水 6小時(shí)以上，有梗阻或不全梗阻癥狀的患者應(yīng)提前禁食 1 天，必要時(shí)應(yīng)洗胃。 （二） 檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作、消除病人的恐懼感，囑其平靜呼吸，不要摒氣，避免不必要的惡心反應(yīng)。 （三） 有條件者，檢查前 10 分鐘給予去泡劑 (如西甲硅油、二甲硅油 )口服，以去除胃內(nèi)黏液與氣泡。 （四） 檢查前 5 分鐘給予 1%利多卡因 56ml 含服，或咽部噴霧麻醉。 （五） 麻醉 :有條件的地區(qū)和人群 ,可以使用鎮(zhèn)靜或無(wú)痛胃鏡 (清醒鎮(zhèn)靜的方法 )。 二、 檢查程序 （一） 患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿 屈曲。 （二） 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食上端開(kāi)始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次順序全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法，觀察上消化道全部，尤其是各胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具 40 體部位及范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。胃鏡檢查正常部位的觀察及拍照記錄請(qǐng)參照正常胃部?jī)?nèi)鏡所見(jiàn)及標(biāo)準(zhǔn)照片。 三、胃鏡診斷輔助技術(shù) （ 一） 靛胭脂染色 。 常規(guī)胃鏡檢查完成后，進(jìn)鏡至胃竇部位，從活檢管道插入噴管，用 20ml 注射器抽取 20 ml 靛胭脂 (%)，由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進(jìn)行染色輔助觀察。染色前應(yīng)注意清洗胃黏膜表面黏液，噴灑時(shí)盡量使染色劑在胃黏膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀察。正常胃黏膜的小區(qū)清晰可見(jiàn)，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜區(qū)域，染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化 (即陽(yáng)性所見(jiàn) )，病變區(qū)域與周圍正常組織境界明顯。 當(dāng)視野 不清或 病變部位 染色效果不佳時(shí)，可以即刻沖洗后再次染色，以獲得理想的染色效果 。對(duì)病變部位進(jìn)行拍照記錄后，活檢。操作結(jié)束前吸凈殘留靛胭脂。 %靛胭脂制法：靛胭脂 1g 加 500 ml 蒸餾水， 振蕩搖勻，使之充分溶解。 靛胭脂易氧化，配制后應(yīng)盡快使用，避免長(zhǎng)期存放。 （二） 放大內(nèi)鏡 (有條件者可使用 )。 放大內(nèi)鏡直接觀察胃黏膜表面形態(tài)，根據(jù)胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可準(zhǔn)確鑒別病變良惡性，與染色劑配合使用效 41 果更好。 放大內(nèi)鏡下觀察正常胃小凹表面微細(xì)形態(tài) (pit pattern)，主要表現(xiàn)為 A型 (圓點(diǎn)狀 )、 B型 (短棒狀 )、 C型 (花紋狀或樹(shù)枝狀 )、 D 型 (網(wǎng)狀 )， 以及 AB、 BC、 CD 等混合型。無(wú)幽門螺桿菌感染時(shí)，胃體部黏膜清晰可見(jiàn)集合靜脈、毛細(xì)血管網(wǎng)及胃小凹，有幽門螺桿菌感染時(shí)則以上結(jié)構(gòu)消失。腺瘤或炎癥多表現(xiàn)為規(guī)則的 C型及 D型，而早期胃癌則出現(xiàn)不規(guī)則的 C型及 D型表現(xiàn) (見(jiàn)圖 1)。 圖 1 放大胃鏡胃小凹形態(tài)分型 A B C D 胃炎 D 型 胃癌 iD型 腺瘤 CD 型 潰瘍 CD 型 正常 胃小凹形態(tài)分型 42 早期胃癌表面毛細(xì)血管微形態(tài)根據(jù)病變的類型不同，可分為 “網(wǎng)狀”與“鏍旋狀”，前者為高分化腺癌表現(xiàn)， 而后者為低分化腺癌表現(xiàn) (圖 2)。 四、活檢 （一） 如果經(jīng)內(nèi)鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。則常規(guī)于以下部位各取活檢 1 塊：胃竇小彎 (距幽門約 2－3cm)，胃竇大彎 (距幽門約 2－ 3cm )，胃體小彎 (距胃角近側(cè)4cm)、胃體大彎 (距賁門約 8m 胃體中部 )，胃角。（參照 《 中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn) 》 （ 2020，上海）） （二） 如果在胃黏膜或賁門區(qū)黏膜發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑病灶，應(yīng)咬取活檢，咬取塊數(shù)視病灶大小而定，病灶大而可疑，可適當(dāng)增加塊數(shù)，標(biāo)本塊數(shù)要求可按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，病變＞1cm 取標(biāo)本數(shù)≥ 2 塊 ,病變＞ 2cm 取標(biāo) 本數(shù)≥ 3塊，病變＞ 3cm取標(biāo)本數(shù)≥ 4 塊。標(biāo)本盡量足夠大，深度達(dá)黏膜肌層。 （三） 如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應(yīng)盡可能將可疑病灶均咬取活檢。 （四） 不同部位標(biāo)本分別存于不同標(biāo)本瓶中。 五、器械消毒 內(nèi)鏡清洗消毒嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范圖 2 放大胃鏡 胃黏膜血管形態(tài) 螺旋狀 網(wǎng)狀 43 (2020版 )》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝ 2020﹞ 100號(hào) ） 規(guī)定 進(jìn)行。 六、內(nèi)鏡檢查質(zhì)量控制 胃鏡檢查質(zhì)量對(duì)于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因此在普查過(guò)程中，完成每一例胃鏡檢查時(shí)，檢查者及監(jiān)控人員均要對(duì)本此檢查進(jìn)行評(píng)分，以控制胃鏡檢查質(zhì)量，提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。評(píng)價(jià)方法見(jiàn)附件 10。 七 、早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型 （一） 早期胃癌內(nèi)鏡下分型 。 根據(jù) 2020 年巴黎分型，早期胃癌即 type0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。 息肉狀病變?cè)趦?nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過(guò)周圍黏膜厚度的兩倍()。此型尚可分為有蒂及無(wú)蒂兩類，通常以 0Ⅰ p及0Ⅰ s表示。 非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以 0Ⅱ和 0Ⅲ來(lái)表示，根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異 0Ⅱ型可進(jìn)一步區(qū)分為： 0Ⅱ a：平坦隆起型， 0Ⅱ b：平 坦型， 0Ⅱ c：平坦凹陷型。此外，還有混合型，如 0 Ⅱ a+Ⅱ c等。 根據(jù)日本國(guó)立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見(jiàn)的早期胃癌多表現(xiàn)為 0 Ⅱ型，而 0 Ⅱ型中又以 0 Ⅱ c 及 0 Ⅱ c 為主的混合型最為多見(jiàn)（ 78%），而 0 Ⅱ a與 0 Ⅱ b少見(jiàn)（ 17%），而0Ⅰ型與 0Ⅲ型最少見(jiàn)（分別占 3%與 5%）。 44 0Ⅰ型與 0Ⅱ a型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時(shí)的厚度時(shí)行判斷。 0Ⅱ c型與 0Ⅲ型的判斷需要根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷才能準(zhǔn)確判斷，但內(nèi)鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進(jìn)行大致判斷，當(dāng)上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時(shí)，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為 0Ⅲ型早期胃癌。 （二） 早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn) 。 內(nèi)鏡下觀察早期胃癌一般將其分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。 1． 隆起性早期胃癌（ 0Ⅰ型、 0Ⅱ a型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： ① 多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。 ② 亞蒂或無(wú)蒂，有蒂者較少見(jiàn)。 ③ 表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點(diǎn)。 ④ 判定病變浸潤(rùn)深度。①據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)， 1cm 以下病灶 100%是黏膜內(nèi)癌，而 1cm3cm之間 80%為黏膜內(nèi)癌。②直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進(jìn)輔助診斷，角度越銳其浸潤(rùn)深度越淺，而角度越鈍其浸潤(rùn)深度越深。③病變浸潤(rùn)較深時(shí)，其活動(dòng)性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)行病變部位空氣動(dòng)力學(xué)觀察判斷）。 45 2． 凹陷性早期胃癌（ 0Ⅱ c型、 0Ⅲ型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： ① 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀 表現(xiàn)，部分病變可見(jiàn)凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往預(yù)示為分化差的癌。 ② 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見(jiàn)有出血。 ③ 病變部位僵硬，伸展性較差。 ④ 病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。 八 、慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)及處理 參考中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（ 2020，上海）進(jìn)行慢性胃炎的診斷與處理。 附件 67 胃癌早診篩查胃鏡檢查記錄表 受檢對(duì)象編號(hào) : 檢 查 日 期 : 年 月 日 部 位 1.腫 瘤 肉 瘍 血 斑 點(diǎn) 液 腫 粒 10.結(jié) 節(jié) 11.血 管 12.糜 爛 13.出 血 14.正 常 取材部位 1. 食 道 2. 賁 門 3. 胃 底 4. 胃體前壁 5. 胃體后壁 6. 胃體小彎 7. 胃體大彎 8. 胃 角 9. 胃竇前壁 10 胃竇后壁 11 胃竇小彎 12 胃竇大彎 13 幽 門 診 斷 ： 建 議：