【正文】 個(gè)體防護(hù)用具等。 （10）提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：如采用雙重絕緣工具，低電壓回路，連續(xù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)距遙控，以及增強(qiáng)對(duì)傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫，高寒，高強(qiáng)度材料）。 （11）改善效果及防止損失擴(kuò)大：如改變工藝流程，變不安全為安全流程，搞好急救。 （12）修復(fù)或恢復(fù)：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。從系統(tǒng)安全觀點(diǎn)研究能量轉(zhuǎn)移的另一概念是，一定量的能量集中于一點(diǎn)要比它大而鋪開所造成的傷害程度更大。我們可以通過(guò)處長(zhǎng)能量釋放時(shí)間，或使能量在大面積內(nèi)消散的方法以降低其危害的程度，對(duì)于需要保護(hù)的人和財(cái)產(chǎn)應(yīng)用距離防護(hù)，即遠(yuǎn)離釋放能量的地點(diǎn)，以此來(lái)控制由于能量轉(zhuǎn)移而造成的傷亡事故。27 事故因果類型 （Types of csuse and effect of accident）幾個(gè)原因各自獨(dú)立，共同導(dǎo)致事故發(fā)生，即多種原因在同一時(shí)序共同造成一事故后果的，叫“集中型”，見圖17。有一原因要素促成下一要素發(fā)生，因果聯(lián)鎖發(fā)生的事故，叫“聯(lián)鎖型”。某些因果聯(lián)鎖，又有一系列原因集中，復(fù)合組成事故結(jié)果，叫“復(fù)合型”。單純的集中型，或單純的聯(lián)鎖型均較少，事故的發(fā)生多為復(fù)合型的。因果是繼承性的，是多層次的。一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，余類推，稱因果繼承型28 起因物一施害物事故模型（Accident model on cause substances and inguring object）所謂起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械、裝置，或其他物質(zhì)或環(huán)境，施害物是指直接造成事故的加害物質(zhì)，不安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物發(fā)生作用，施害物則由起因物促其造成事故后果。施害物與人的不安全行為，兩個(gè)系列軌跡交叉形成事故現(xiàn)象，后者也有時(shí)派生出新的施害物連續(xù)產(chǎn)生另一事故現(xiàn)象。以電焊裝置為起因物，造成連續(xù)發(fā)生事故現(xiàn)象有四例：（1）在焊接作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接觸。燒傷了人員。（2）在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化面碳中毒。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災(zāi)形成的一氧化碳，后果現(xiàn)象是中毒。（3）在電焊溶接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作業(yè)的場(chǎng)所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。（4）焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油蒸發(fā)爆炸，造成鐵片傷人29 多米諾骨牌事故模型（Accident model of domino sequence）可以應(yīng)用多米諾骨牌原理來(lái)闡述事故的發(fā)生過(guò)程。按因果順序，傷亡事故的五因素是：社會(huì)環(huán)境和管理欠缺促成人為的過(guò)失；人為的過(guò)失又造成了不安全動(dòng)作或機(jī)械、物質(zhì)危害；后者個(gè)別成了意外事件（包括未遂事故）和由此產(chǎn)生的人身傷亡的事件。五因素連鎖反應(yīng)構(gòu)成了事故。傷害之所以產(chǎn)生是由于前面因素的作用。在意外事件及傷害發(fā)生前，一切工作應(yīng)以減少環(huán)境內(nèi)機(jī)械的危害及人為的不安全動(dòng)作為原則。防止傷亡事故的著眼點(diǎn)，應(yīng)集中于順序的中心，即設(shè)法消除事件，使系列中斷，則傷害便不會(huì)發(fā)生。移去一枚骨牌，也就是使某一因素出現(xiàn)的概率為零。安全管理工作的中心是防止人為的不安全動(dòng)作，消除機(jī)械的或物質(zhì)的危害，這就必須加強(qiáng)探測(cè)技術(shù)和控制技術(shù)的研究。人為的失誤常常是事故的直接原因，它是問題的中心，控制事故的方法也必須針對(duì)人的失誤。30 傷亡事故追蹤系統(tǒng)（Invesyigating system of injury）要防止事故，就應(yīng)知道引起事故的本質(zhì)原因，為防止同類事故再次發(fā)生，必須根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查追蹤。明瞭事故原因的追蹤系統(tǒng)，對(duì)防止誤操作事故原因的結(jié)論，防止將預(yù)防措施引至錯(cuò)誤的方向，都有著十分重要的意義。傷亡事故原因追蹤的基礎(chǔ)，是社會(huì)科學(xué)，自然科學(xué)和企業(yè)安全管理科學(xué)。必須掌握這三方面的知識(shí)和通曉防災(zāi)原理才能深入查明事故原因，防止事故重演。傷亡事故原因追蹤系統(tǒng)應(yīng)是：深入調(diào)查研究→確認(rèn)事實(shí)真相→從中發(fā)現(xiàn)新問題并使之系統(tǒng)化→探求本質(zhì)原因→采取預(yù)防措施→實(shí)施安全生產(chǎn)。 組織事故調(diào)查，正確把握事故真相，關(guān)鍵是對(duì)客觀事實(shí)的確認(rèn)。為此，一定要找出事故現(xiàn)場(chǎng)的目擊者；對(duì)事故留下的痕跡進(jìn)行理化分析；聽取受害人的陳述；作記錄和拍照，以便用第一手材料提出新問題，探求出本質(zhì)原因，采取切實(shí)可行的預(yù)防措施，做到安全生產(chǎn)。31 軌跡交叉論事故模型（Accident model of orbit intersecting theory）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)包含著來(lái)自人和物兩方面的多種隱患，為確保安全作業(yè)，就必須分析和查清隱患，并加以消除，將事故消滅在發(fā)生之前，做到預(yù)防為主。人的不安全動(dòng)作和機(jī)械（或物質(zhì)）危害是人——機(jī)“兩方共系”（兩個(gè)方面共存于一個(gè)系統(tǒng)）中能量逆流的兩系列，其軌跡交叉點(diǎn)就會(huì)構(gòu)成事故。環(huán)境和管理?xiàng)l件也決定著“人的原因”和“物的原因”能否構(gòu)成傷亡后果。在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行動(dòng)或物的不安全狀態(tài)。值得注意的是，人與物兩因素又互為因果，如有時(shí)是設(shè)備的不安全狀態(tài)導(dǎo)致人的不安全行動(dòng)。而人的不安全行動(dòng)又會(huì)促進(jìn)設(shè)備出現(xiàn)不安全狀態(tài)。例如，人接近轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器部位進(jìn)行作業(yè)，有被機(jī)器夾住的危險(xiǎn)，這屬于不安全行動(dòng)；又加在沖壓作業(yè)中，如果拆除安全裝置（不安全行動(dòng)），那么設(shè)備就要處于不安全狀態(tài)，有壓斷手指的危險(xiǎn)可能性。構(gòu)成生產(chǎn)中的傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對(duì)的地位，縱然傷亡事故完全來(lái)自機(jī)械或物質(zhì)的危害，但機(jī)械還是由人設(shè)計(jì)和操縱的，物也是由人支配的。32 人、物兩系列的展開（Spreading the two sequences of human and obgect）在人的聯(lián)鎖系列中，不安全行動(dòng)是基于生理、心理、動(dòng)作幾個(gè)方面而產(chǎn)生的，后者又取決于遺傳、社會(huì)環(huán)境，其系列展開如下：（a）生理遺傳、社會(huì)環(huán)境與企業(yè)管理上的缺陷；（b）后天的心理缺陷；這是由（a）培育之結(jié)果，在“五感”（視、聽、嗅、味、觸）能量分配上有所差異，從而促成了人的過(guò)失；（c）因（a）→（b）而形成的有意識(shí)的行動(dòng)。人有行動(dòng)的自由性，生產(chǎn)勞動(dòng)易受環(huán)境條件所造成的心理上的影響，因而易于發(fā)生誤動(dòng)作。人同機(jī)器相比，因易于自由行動(dòng)，故其可靠性差。但是，正因?yàn)槿擞行袆?dòng)自由性，才能使人具有積極研究安全生產(chǎn)手段的特有功能。機(jī)械或物質(zhì)的系列中，從設(shè)計(jì)開始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種種加工程序，直到使用的整個(gè)過(guò)程中，各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。下述聯(lián)鎖系列是促成事故發(fā)生的原因：（A）設(shè)計(jì)上的缺陷：材料性質(zhì)和使用條件不符；使用條件設(shè)想錯(cuò)誤；強(qiáng)度計(jì)算上的錯(cuò)誤以及結(jié)構(gòu)上的缺陷。這是設(shè)計(jì)者缺乏工程上的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)所致。（B）制造上的缺陷；包括使用材料的缺陷及加工方法、工藝和技能上的缺陷。（C）維修、保養(yǎng)和使用上的缺陷：機(jī)械系統(tǒng)隨著使用時(shí)間的延續(xù)，產(chǎn)生磨損、耗傷、腐蝕等故障，致使發(fā)生事故的可能性增高。使用時(shí)超過(guò)機(jī)械的額定負(fù)荷，操作技術(shù)不熟練以及缺乏安全作業(yè)的技巧等都能導(dǎo)致不安全狀態(tài)，增長(zhǎng)了機(jī)械傷人的可能性?？傊说倪B鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（a）→（b）→（c）的方向線進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（A）→（B）→（C）主方向線進(jìn)行。人、物兩系列軌跡相交的時(shí)間與地點(diǎn)（時(shí)空），就是發(fā)生傷亡事故的“時(shí)空”。若是排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個(gè)聯(lián)鎖系列進(jìn)行的方向調(diào)換，事故系列的聯(lián)鎖中斷，兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡則不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，即可達(dá)到安全生產(chǎn)。例如：對(duì)人的系列而言，加強(qiáng)了安全教育和技術(shù)訓(xùn)練，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作上控制不安全行動(dòng)的產(chǎn)生，就等于“砍斷”了導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生中人這方面的連鎖。阻止人的失誤諸因素成為構(gòu)成事故的系列，雖然不是不可能的；但對(duì)具有行動(dòng)自由的人，硬性限制其發(fā)生事故的概率低到零，這也是不實(shí)際的，因?yàn)榕既灰蛩仉y以避免。安全裝置，特別是failsafe系統(tǒng)的作用就是“砍斷”物的聯(lián)鎖系列。即使人的不安全行動(dòng)等缺陷已經(jīng)展現(xiàn)，構(gòu)成（a）—（b）系列，如無(wú)安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，缺乏安全知識(shí)，或全都違章誤操作，也因備有安全閉鎖裝置，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。這樣，第一聯(lián)鎖系列（人的因素）盡管已經(jīng)展開，但第二連鎖系列（物的因素）卻已中斷，兩系列不能交叉，事故即可避免。33 人失誤一般模型（General model of human error）研究認(rèn)為，將由初始原因到最后結(jié)果的事故動(dòng)態(tài)過(guò)程中所有因素聯(lián)系在一起理論體系或模型，具有很大的實(shí)用價(jià)值。Wigglesworth曾經(jīng)提出：有一個(gè)事故原因構(gòu)成了所有類型傷害的基礎(chǔ)，這個(gè)原因就是“人失誤”。他把“失誤”定義為：“錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。 34 變化一失誤模型（Changeerror model）系統(tǒng)中各部分的狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對(duì)于大多數(shù)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是本質(zhì)性的東西。研究某個(gè)部分發(fā)生變化對(duì)于系統(tǒng)，特別是對(duì)高級(jí)子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時(shí)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來(lái)考慮。當(dāng)某一生產(chǎn)過(guò)程或者操作失去控制時(shí)，顯然會(huì)發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計(jì)劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說(shuō)，變化會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來(lái)創(chuàng)造一些安全條件。變化可被用作一種判斷事件因果的方法，因此，應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評(píng)價(jià)事故發(fā)生可能性的依據(jù)來(lái)加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過(guò)程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時(shí)，應(yīng)把設(shè)計(jì)估計(jì)到的危險(xiǎn)排除系統(tǒng)之外，有計(jì)劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。例如：試分析某化工成套設(shè)備的事故；變化前——成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1——被更好一套新設(shè)備所替換；變化2——用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3——新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；變化4——社會(huì)或上級(jí)管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)； 變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7——多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)生作用；變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。35 以管理失誤為主因的事故模型（Accident model in whith manegement erroris considered as magor cause）事故之所以發(fā)生，是因?yàn)榭陀^上存在著不安全因素和眾多的社會(huì)因素和環(huán)境條件。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個(gè)直接原因的原因卻常是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上成為人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。詳見圖124?！半[患”多由物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷共同偶合形成的；客觀上一經(jīng)出現(xiàn)事故隱患，人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為，就會(huì)立即導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。物的不安全條件是不易顯現(xiàn)的；人是有自由性的，隨機(jī)的行動(dòng)較多且易被發(fā)現(xiàn)，所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責(zé)任者，甚至當(dāng)成主要責(zé)任者。“預(yù)測(cè)”，主要是側(cè)重物質(zhì)方面的隱患；設(shè)置失效—防護(hù)裝置，即使操作者失誤，因有保險(xiǎn)裝置也不會(huì)造成事故，這叫本質(zhì)安全。36 系統(tǒng)中的危害源及相互因素模型（Model on hazard and correlating factor in syslem）安全寓于生產(chǎn)之中，不安全、不衛(wèi)生諸因素是在生產(chǎn)過(guò)程中的單元作業(yè)出現(xiàn)的。安全管理五因素同心圓圖所示的圓心處的單元作業(yè)是發(fā)生工傷事故和職業(yè)病的危害源。單元作業(yè)是在特定的自然條件下進(jìn)行生產(chǎn)的基礎(chǔ)操作，它受地理、地質(zhì)、生態(tài)等因素影響。傷亡事故指的是職工在生產(chǎn)區(qū)域中發(fā)生的與生產(chǎn)有關(guān)的人身傷亡或急性中毒。單元作業(yè)的活動(dòng)場(chǎng)所就是生產(chǎn)區(qū)域。所以在單元作業(yè)中發(fā)生的輕傷、重傷、死亡或中毒，屬于在自然環(huán)境中發(fā)生意外事件的結(jié)果。工業(yè)意外事件是由加工條件、操作因素所引起的人為不安全動(dòng)作及機(jī)械（或物質(zhì)）危害所造成的。人為的或機(jī)械、物質(zhì)的危害則是由于檢測(cè)不足或控制不利等人為過(guò)失所導(dǎo)致，而人為的過(guò)失又是社會(huì)環(huán)境和生產(chǎn)管理上的缺陷所造成的。社會(huì)環(huán)境包括政治經(jīng)濟(jì)因素，勞動(dòng)制度，監(jiān)督與檢查、教育與訓(xùn)練，社會(huì)道德、家庭，以及個(gè)人的體質(zhì)、生理、心理狀態(tài)等因素，社會(huì)環(huán)境還包括法律、個(gè)人和集體的行為規(guī)則等人與人的關(guān)系以及人與社會(huì)生產(chǎn)水平（機(jī)械化與自動(dòng)化程度）等關(guān)系。它是一個(gè)復(fù)雜的函數(shù)關(guān)系。為預(yù)防工傷事故，必須以單元作業(yè)為中心，針對(duì)特定的自然環(huán)境和具體的加工，操作條件，來(lái)控制人為的不安全動(dòng)作；以探測(cè)技術(shù)作為認(rèn)識(shí)不安全、不衛(wèi)生因素的工具和手段，采用先進(jìn)的控制技術(shù)去改造勞動(dòng)環(huán)境，以消除意外事件的直接原因；以社會(huì)環(huán)境為背景，采用法制、經(jīng)濟(jì)、監(jiān)督檢查、教育訓(xùn)練等手段，運(yùn)用安全心理學(xué)，勞動(dòng)生理學(xué)和人機(jī)學(xué)，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)組織管理工作，消除構(gòu)成工傷事故的主要原因。 37 人機(jī)材料環(huán)境系統(tǒng)（Humanmachine materialenvironment system）“人——機(jī)器系統(tǒng)”，是人機(jī)工程學(xué)里最重要的課題。當(dāng)把“人——機(jī)”這個(gè)對(duì)象作為一個(gè)整體系統(tǒng)來(lái)對(duì)待時(shí)，構(gòu)成它的兩個(gè)子系統(tǒng)的“人”和“機(jī)器”，是可以綜合在一起來(lái)研究的。這種系統(tǒng)不僅存在于火車、汽車、船舶和飛機(jī)等運(yùn)輸部門，而且在以人的行動(dòng)為主體的加工制造業(yè)、使用固定機(jī)器的企業(yè)部門也都包括這類系統(tǒng)。但是，除了人、機(jī)械機(jī)兩要素外，勞動(dòng)環(huán)境的因素也是不可缺少的。例如汽車運(yùn)輸，必不可少的要素和子系統(tǒng)還有道路狀態(tài)和