【正文】 為預(yù)防工傷事故，必須以單元作業(yè)為中心，針對特定的自然環(huán)境和具體的加工，操作條件，來控制人為的不安全動作；以探測技術(shù)作為認(rèn)識不安全、不衛(wèi)生因素的工具和手段，采用先進(jìn)的控制技術(shù)去改造勞動環(huán)境，以消除意外事件的直接原因；以社會環(huán)境為背景，采用法制、經(jīng)濟(jì)、監(jiān)督檢查、教育訓(xùn)練等手段，運用安全心理學(xué)，勞動生理學(xué)和人機學(xué)，加強勞動保護(hù)組織管理工作，消除構(gòu)成工傷事故的主要原因。變化4——社會或上級管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化前——成套設(shè)備平安地運轉(zhuǎn)了多年；研究和分析事故時，對系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。 33 人失誤一般模型（General model of human error）即使人的不安全行動等缺陷已經(jīng)展現(xiàn)，構(gòu)成（a）—（b）系列，如無安全生產(chǎn)經(jīng)驗，缺乏安全知識，或全都違章誤操作，也因備有安全閉鎖裝置，可完全避免傷亡事故的發(fā)生?？傊?，人的連鎖系列隨時間進(jìn)程的運動軌跡，按（a）→（b）→（c）的方向線進(jìn)行；（B）制造上的缺陷；包括使用材料的缺陷及加工方法、工藝和技能上的缺陷。下述聯(lián)鎖系列是促成事故發(fā)生的原因：在人的聯(lián)鎖系列中，不安全行動是基于生理、心理、動作幾個方面而產(chǎn)生的，后者又取決于遺傳、社會環(huán)境，其系列展開如下：人的不安全動作和機械（或物質(zhì)）危害是人——機“兩方共系”（兩個方面共存于一個系統(tǒng)）中能量逆流的兩系列，其軌跡交叉點就會構(gòu)成事故。為此，一定要找出事故現(xiàn)場的目擊者；對事故留下的痕跡進(jìn)行理化分析；聽取受害人的陳述；作記錄和拍照，以便用第一手材料提出新問題，探求出本質(zhì)原因，采取切實可行的預(yù)防措施，做到安全生產(chǎn)。人為的失誤常常是事故的直接原因，它是問題的中心，控制事故的方法也必須針對人的失誤?？梢詰?yīng)用多米諾骨牌原理來闡述事故的發(fā)生過程。某些因果聯(lián)鎖，又有一系列原因集中，復(fù)合組成事故結(jié)果，叫“復(fù)合型”。27 事故因果類型 （Types of csuse and effect of accident）（2）用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤代替爆破。按能量大小，可研究建立單一屏障還是多重屏障（冗余屏障）。電氣時代是將水的勢能或蒸氣的動能轉(zhuǎn)換為電能；在生產(chǎn)現(xiàn)場再將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C械能進(jìn)行產(chǎn)品的制造加工。瑟利提出一個事故模型，它包括兩組問題（危險構(gòu)成和顯現(xiàn)危險的緊急時期），每組包含三類心理—生理成分，即對事件的感知（刺激——S）、對事件的理解（內(nèi)部響應(yīng)、認(rèn)識活動——O）以及生理行為響應(yīng)（輸出——R）。其論點不足之處是三類變量組包括有大量要研究的內(nèi)容，這眾多的因素必須有大量的標(biāo)本去統(tǒng)計、評價。而在工傷事故中就不再是生物學(xué)問題，而應(yīng)把“媒介”理解為促成事故的能量，即構(gòu)成傷害的來源，如機械能、位能、電能、熱能和輻射能等等。它的基本觀點是，一個有益的工作環(huán)境能增進(jìn)安全。第二個單因素理論被稱為心理動力理論，它來源于弗儒德的個性動力理論，認(rèn)為受傷害工人的刺激心是事故的原因。1939年，法默和凱姆伯斯又重復(fù)提出：一個有事故傾向的人具有較高的事故率，而與工作任務(wù)、生產(chǎn)環(huán)境和經(jīng)歷等無關(guān)。重要的不僅是了解潛在危害，還應(yīng)了解危害性的，“基因”，以及揭示它的手段和方法，以便制定防護(hù)措施。2) 潛在危害性的存在。安全工作就是發(fā)現(xiàn)傷亡事故的潛在性，根除其隱患，不使之再現(xiàn)，提高預(yù)測的可靠性。但人們通過感官（視、聽、嗅、觸）進(jìn)行判斷預(yù)測，其結(jié)果的可靠性差，例如煤礦中的瓦斯，是無色、無味、無嗅的，單憑人的感覺是無力預(yù)測的，只有用科學(xué)儀器來擴(kuò)大人體感覺的靈敏度，所以使用科學(xué)儀器和采用科學(xué)方法測量是提高預(yù)測可靠性的理要途徑。無論是人的全部活動還是機械體系作業(yè)時的運動，在其所經(jīng)過的時間內(nèi)，不安全的隱患是潛在的，條件成熟就會顯現(xiàn)，決不會脫離時間而存在。如應(yīng)用概率論的分析方法，收集盡可能多的事例進(jìn)行統(tǒng)計處理，并應(yīng)用伯努里大數(shù)定律，找出帶根本性的問題。并且，它們之間尚有某種相互關(guān)系，同時，還可能由于某種偶然的機會而造成了事故后果。在這一關(guān)系上看來是“因”的現(xiàn)象，在另一關(guān)系上卻會以“果”出現(xiàn)，反之亦然。15 物質(zhì)損失事故（Substance damaged accident） （2）一般事故：這是指人身沒有受到傷害，或受傷輕微，停止短暫與人的生理機能障礙無關(guān)的事故。（7）評價：檢查各項措施實施的狀況，必要的措施有無欠妥之處：在實施過程中有無不合理之處。從事故調(diào)查到原因評價是由各階層（以車間為中心）進(jìn)行的。即在觀察措施計劃實施的效果的同時，要評定措施的完善程度和檢查有無缺欠。 6)實施對策。這個步驟就是原因評價。調(diào)查和事實確認(rèn)是連貫的，調(diào)查清楚了也就進(jìn)入了事實確認(rèn)階段。發(fā)現(xiàn)問題越遲，解決問題的過程拖的越長，偏離某種正常形式的經(jīng)過可畫出如下的圖線。存在于安全生產(chǎn)中的上述事項，就是安全問題。加強安全技術(shù)教育和專業(yè)訓(xùn)練，普及勞動保護(hù)科學(xué)知識，進(jìn)行安全考試，并和技術(shù)晉級及獎勵制度結(jié)合起來，調(diào)整人員，因才施用，按體質(zhì)分工，開展職業(yè)醫(yī)療及心理學(xué)治療；改革工藝流程，加強防護(hù)，增設(shè)保險裝置和信號裝置；改進(jìn)設(shè)計，逐漸完善勞動環(huán)境。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)，及各級職能人員如能盡責(zé)，安全措施可靠，則許多重大傷亡事故是完全可以避免的。3)人的不安全動作，即人的失誤是大部分工傷事故的直接原因，這涉及行為科學(xué)。（1）建立與維持興趣：要搞好勞動保護(hù)工作，做到安全生產(chǎn)，必須提高勞保專業(yè)人員的事業(yè)心和興趣，并持之以恒。9)閉鎖原則。與上述原則相反，利用薄弱的元件，當(dāng)它們在危險因素未達(dá)到危險值之前已預(yù)先破壞，例如保險絲、安全閥等。生產(chǎn)中的危險和有害因素的作用，依照與距離有關(guān)的某種規(guī)律而減弱。 2)降低潛在危險因素數(shù)值的原則。因此，不僅有必要歸納整理各種已知的資料，而且要測定有危險性質(zhì)的和性質(zhì)未知的有關(guān)物質(zhì)的各種危險狀況數(shù)據(jù)資料及其他有關(guān)資料，并進(jìn)行實驗驗證。技術(shù)充實之后，才能提高教育效果；而技術(shù)和教育充實之后，才能實行合理的法制。（2）教育的原因：包括與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，如對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法的無知、輕視、不理解、壞習(xí)慣、沒有經(jīng)驗等，不進(jìn)行教育或教育訓(xùn)練不足。因而，事故和損失之間有下列關(guān)系：“一個事故的后果產(chǎn)生的損失大小或損失種類由偶然性決定”?？傊鳛槿藶闉?zāi)害的對策是防患于未然的對策，比事故后處置更為重要。在事故原因的調(diào)查報告中，常常見到記載：事故原因是不可抗拒的。原則上講，人為災(zāi)害是能夠預(yù)防的。3)關(guān)于不斷地有計劃地改善勞動條件的規(guī)律。2)效果原則。安全原理9各級安全管理人員、現(xiàn)場人員必修之“八榮八恥”：1)以服務(wù)人民為榮、以背離人民為恥；3)以崇尚科學(xué)為榮、以愚昧無知為恥；4)以辛勤勞動為榮、以好逸惡勞為恥；5)以團(tuán)結(jié)互助為榮、以損人利己為恥；6)以誠實守信為榮、以見利忘義為恥；7)以遵紀(jì)守法為榮、以違法亂紀(jì)為恥；8)以艱苦奮斗為榮、以驕奢淫逸為恥。8安全管理必須堅持的“六個不變”：安全第一的思想不變、企業(yè)法人代表作為第一責(zé)任者的責(zé)任不變、執(zhí)行有效的安全規(guī)章制度不變、強化安全生產(chǎn)的力度不變、安全生產(chǎn)重獎重罰的原則不變、依靠廣大職工搞好安全工作的傳統(tǒng)不變。四是安全科技創(chuàng)新。6從業(yè)人員具備“五個須知”：知道本單位安全重點部位；知道本單位安全責(zé)任體系和管理網(wǎng)絡(luò)；知道本單位安全操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；知道本單位存在的事故隱患和防范措施；知道并掌握事故搶險預(yù)案。6安全管理“五同時”要求的內(nèi)容是：在計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比生產(chǎn)工作的同時，計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作。一般外墻距在50厘米以上，內(nèi)墻距在30厘米以上。6五字經(jīng)”指的是新、準(zhǔn)、快、全、包。5四個環(huán)節(jié)：源頭管理、過程控制、應(yīng)急救援、事故查處。4安全管理的“四級控制”：總包項目部控制事故和重傷，分包單位控制輕傷和障礙，分包單位各班組控制異常和未遂，個人控制差錯。33＋6安全文化管理模式：“三為＋六預(yù)”。3班前會“三交、三查”內(nèi)容：交安全、交任務(wù)、交技術(shù)；查“三寶”、查衣著、查精神狀況。2“三源”：重大危險源、傷害源、隱患源。1“三級安全教育”：公司級、部門級、項目級。1《安全生產(chǎn)法》定義“三同時”：新建、改建、擴(kuò)建工程項目的安全設(shè)施，必須與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。安全管理“0123管理法”：0—重大事故為零的管理目標(biāo)；1—第一把手為第一責(zé)任；2—崗位、班組標(biāo)準(zhǔn)化的雙標(biāo)建設(shè)；3—全員教育、全面管理、全線預(yù)防的“三全”對策。一反四查：反違章、查思想、查領(lǐng)導(dǎo)、查措施、查制度。1企業(yè)安全管理“三字方針”——“嚴(yán)、細(xì)、實”：“嚴(yán)”就是嚴(yán)格管理，嚴(yán)格要求，敢抓敢管，要一絲不茍。（注：適用于公司層）；或者分包單位級、分包項目級、分包班組級。2三非即非法建設(shè)、非法生產(chǎn)、非法經(jīng)營；2三定：定整改措施、定完成時間、定整改負(fù)責(zé)人。3安全活動“三查、三想、三改”內(nèi)容：1)查一查自己的行為是否傷害自己，想一想發(fā)生事故對自己和家庭造成的痛苦，改一改自己不安全的行為；2)查一查自己的行為是否傷害他人，想一想發(fā)生事故對他人和家庭造成的痛苦，改一改自己不規(guī)范的行為；3)查一查他人的行為是否傷害自己，想一想發(fā)生事故給自己和家庭帶來的痛苦，督促他人改一改自己不安全的行為。三為：以人為本、安全為天、預(yù)防為主；六預(yù)：預(yù)知、預(yù)測、預(yù)想、預(yù)報、預(yù)警、預(yù)防。注：適用于現(xiàn)場項目部。5四有四必有：指有輪必有罩、有軸必有套、有臺必有欄、有洞必有蓋。具體內(nèi)容是：1)安全意識求“新”；2)反饋信息求“準(zhǔn)”；3)糾正三違求“快”；4)觀察問題求“全”；5)安全問題求“包”。以便通風(fēng)散潮和防火，一旦發(fā)生火災(zāi)，可供消防人員出入。6五項創(chuàng)新內(nèi)容：一是安全生產(chǎn)思想觀念的創(chuàng)新。70、施工期間“五小設(shè)施”：辦公室、宿舍、食堂、廁所、浴室。五是安全文化的創(chuàng)新。8施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)“六大紀(jì)律”：1)進(jìn)入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽，扣好帽帶；并正確使用個人勞動防護(hù)用品；2)2m以上的高處、懸空作業(yè)、無安全設(shè)施的，必須戴好安全帶、扣好保險鉤；3)高處作業(yè)時，不準(zhǔn)往下或向上亂拋材料和工具等物件；4)各種電動機械設(shè)備必須有可靠有效的安全接地和防雷裝置，方能開動使用；5)不懂電氣和機械的人員，嚴(yán)禁使用和玩弄機電設(shè)備；6)吊裝區(qū)域非操作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，吊裝機械必須完好，把桿垂直下方不準(zhǔn)站人。9安全管理應(yīng)做到的“九個到位”：領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位，教育培訓(xùn)到位，安管人員到位，規(guī)章執(zhí)行到位，技術(shù)技能到位，防范措施到位，檢查力度到位，整改處罰到位，全員意識到位。表示實際結(jié)果與計劃指標(biāo)相符合，也是對已取得成果的評價。8)精神鼓勵和物質(zhì)鼓勵相結(jié)合的原則。這一規(guī)律是指隨著社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和生產(chǎn)方式的完善，而不斷地改革勞動安全管理，降低生產(chǎn)中的有害后果。5)關(guān)于安全管理科學(xué)化的規(guī)律。對人為災(zāi)害不可只考慮發(fā)生后的對策，而應(yīng)考慮發(fā)生之前的對策。所謂不可抗拒，也許是認(rèn)為對于受害者本人來說不能避免的意思。即使這些事后對策完全實施，也不一定能夠使火災(zāi)和爆炸防患于未然。安全工程學(xué)的重點應(yīng)放在事故前的對策上。上述人的事故的結(jié)果，造成人體的骨折，脫臼，創(chuàng)傷，電擊傷害，燒傷，凍傷，化學(xué)傷害，中毒、窒息，放射性傷害等疾病或傷害，甚至死亡。反復(fù)發(fā)生的同種事故常常并不一定產(chǎn)生相同的損失。也有在事故發(fā)生時完全不伴有損失的情況，這種事故被稱為險肇事故。（5）管理的原因：包括企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，人事配備不完善，勞動意志消沉等管理上的缺陷。6 選擇對策的原則（Principle in countermaasure selection）（3）法制的對策：法制對策是從屬于各種標(biāo)準(zhǔn)的。7 危險因素防護(hù)原則（Principle of hazard factor protection）這一原則保證提高安全水平，但不能達(dá)到最大限度地防護(hù)危險因素。許多因素的這一性質(zhì)可以很有效地加以運用。4)時間防護(hù)原則。這一原則是以某種方法保證一引起元件強制發(fā)生互相作用，以保證安全操作。11)警告和禁止信息原則。（2）尋找事實：為開展調(diào)查研究，分析工傷事故的本質(zhì)原因，預(yù)測不安全因素。重傷并不常是一連串事件中的第一個意外事件，也許是最后事件的結(jié)果所造成，或許發(fā)生在任何中間點。 “安全問題”分為兩個范疇：隨著生產(chǎn)技術(shù)和管理科學(xué)的發(fā)展，安全標(biāo)準(zhǔn)和操作方法也應(yīng)隨之而不斷改革。例如，從起重機鐵架上掉下一個工具錘，如果下方無人行走，就是未遂事故；若恰好下方有人，錘子偶然打在頭上，就造成了一起重大傷亡事故。所發(fā)現(xiàn)的問題，如屬較為重要的安全事項，就要抓緊機會檢查同類車間或工種，檢查有無相同的問題，以便從點到面擴(kuò)展發(fā)現(xiàn)問題的范圍和提高解決問題的效果。1) 調(diào)查。這中間有一個反復(fù)核對，收集證據(jù)的過程。3)查明原因。就是有針對性的措施和辦法。對實施的不合理之處，在檢查評定之后要加以糾正。有些問題不能在現(xiàn)場處理，如“研究對策”以后的各項涉及其它部門的職能，則應(yīng)由上級部門去處理。（5）研究對策：以軟件（系統(tǒng)分析、人機工程、管理、規(guī)章制度等）、硬件（設(shè)備、工具、操作方法等）兩方面研究排除事故和隱患的措施與方法。這種事故現(xiàn)象是在人們的行動過程中發(fā)生的，如以人為中心來考察事故后果，大致有如下兩種情況，傷亡事故；一般事故。人體本身就是一個能量體系，它把能量吸收在人體的生理機構(gòu)中，并通過自身的新陳代謝消耗能量以進(jìn)行各種活動。從客觀的物質(zhì)條件為中心來考察事故現(xiàn)象時，其結(jié)果大致也有如下兩種情況；（2）物質(zhì)完全沒有受到損失的事故。16 事故的因果性（Causality of accident）因此，在制定預(yù)防措施之時，應(yīng)盡最大努力掌握造成事故的直接和間接的原因，深入剖析其根源，防止同類事故重演。事故的發(fā)生包含著偶然因素。這就是從偶然性中找出必然性能，認(rèn)識事故發(fā)生的規(guī)律性，使事故消