急性冠狀動(dòng)脈綜合征介紹-資料下載頁
2025-06-17 05:56本頁面
【正文】 間較長(zhǎng)是限制其應(yīng)用的主要瓶頸。核素顯像，由于病人轉(zhuǎn)運(yùn)和成像時(shí)間的限制，ACC／AHA并未規(guī)定AMI時(shí)核素顯像檢查的I類指征，僅在某些特殊的病例中當(dāng)其病史、ECG變化、心臟標(biāo)志物結(jié)果不能取得或不可靠時(shí)，才有核素顯像檢查的指征。99mTC焦磷酸鹽可以以熱區(qū)顯像的形式顯示心肌梗死區(qū)域，此外核素顯像還可以評(píng)價(jià)冠脈的側(cè)枝循環(huán)狀況、計(jì)算梗死面積、評(píng)價(jià)梗死區(qū)對(duì)心室功能的影響以及作預(yù)后的判斷。CT可以提供心腔大小、室壁厚度等信息，還以準(zhǔn)確的檢測(cè)室壁瘤和心腔內(nèi)的血栓，近年來出現(xiàn)的電子束CT（electric beam CT, EBCT），成像時(shí)間更短，可以大大消除室壁運(yùn)動(dòng)對(duì)成像過程的影響，提高成像的質(zhì)量。處理與治療:院前處理如前所述，心梗導(dǎo)致的死亡有1／2發(fā)生在發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)院前的處理，包括能夠迅速和急救中心取得聯(lián)系，急救裝配設(shè)施應(yīng)包括除顫器（分類 I）（最好是自動(dòng)除顫器）以及其他心肺復(fù)蘇的設(shè)備、經(jīng)電話傳輸?shù)腅CG系統(tǒng)（分類 IIb）。同時(shí)對(duì)于估計(jì)運(yùn)送到醫(yī)院的時(shí)間超過90分鐘的患者，可實(shí)施溶栓治療（IIb）。同時(shí)對(duì)于急救人員和AMI高危的患者應(yīng)加強(qiáng)教育，包括阿司匹林和硝酸酯類藥物的立刻應(yīng)用、如何和急救中心取得聯(lián)系、附近能夠提供24小時(shí)急救服務(wù)醫(yī)院的位置等。所有措施都應(yīng)朝著盡快縮短door to needle（即從癥狀的開始到診斷明確開始治療的時(shí)間）的目標(biāo)努力，以便患者得到盡快、有效的醫(yī)療救助。國(guó)外從事院前急救的人員采用下列表格以便及時(shí)判斷可以進(jìn)行溶栓或直接PTCA心肌再灌注治療的患者。入院后處理迅速詢問病史，判斷是否為冠脈缺血引起的不適，測(cè)血壓，立刻進(jìn)行ECG檢查，開放靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以觀察缺血狀況和發(fā)現(xiàn)惡性致命性室性心律失常，吸氧，抽血檢測(cè)心臟標(biāo)志物，如果ECG提示至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的抬高≥1mm或新出現(xiàn)的束支阻滯，應(yīng)在30分鐘準(zhǔn)備開始靜脈溶栓治療，如果door to needle的時(shí)間超過30分鐘，死亡率將增加，且射血分?jǐn)?shù)發(fā)展為≤40％的可能性將增加，如果經(jīng)行直接PTCA治療，door to needle的時(shí)間應(yīng)控制在2小時(shí)以內(nèi)。目前的證據(jù)不支持NSTEMI進(jìn)行溶栓治療，對(duì)于NSTEMI的處理部分見UA一章。大約有40－50％AMI患者不適和作溶栓治療，有一部分患者初始ECG上并無ST的抬高，但連續(xù)ECG檢測(cè)可能會(huì)很快出現(xiàn)心肌缺癥狀的惡化和ST段的抬高，這類患者亦應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，故對(duì)懷疑心肌缺血的患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)，警惕心律失常和／或ST抬高的突然出現(xiàn)。如果ECG表現(xiàn)不典型，床邊的心動(dòng)超聲和心臟標(biāo)志物檢查有助于鑒別和提示診斷。說明：對(duì)于所有懷疑ACS的患者都應(yīng)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，如果ECG提示為ACS，應(yīng)立刻給與阿司匹林（160－325mg）嚼服、β受體阻滯劑（如無禁忌）和抗凝血酶制劑，如ECG有ST段的抬高，應(yīng)列為心肌再灌注治療的后選；對(duì)于無ST抬高但ECG和病史強(qiáng)烈提示心肌缺血的患者，應(yīng)進(jìn)行抗缺血治療；對(duì)于ECG未能明確診斷的患者，應(yīng)行血清的心臟標(biāo)志物和超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于ST段抬高的患者，可立即行溶栓或直接PCI治療，擬行PCI者術(shù)前應(yīng)靜脈使用血小板IIb/IIa受體拮抗結(jié)，并根據(jù)需要選用植入支架，直接的PCI也可用于溶栓治療有禁忌癥的患者或溶栓治療失敗的患者。對(duì)于左室功能受損患者，應(yīng)開始使用ACEI制劑。所有的患者都應(yīng)采血做血常規(guī)、脂質(zhì)代謝和電解質(zhì)檢查。ECG在AMI的診斷和治療決策中處于重要的地位，AMI時(shí)，ECG可以有3種表現(xiàn)形式，一、相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)上ST或新出現(xiàn)的束支阻滯，二、ST段的壓低和／或T波的倒置，三、正常范圍內(nèi)CK。據(jù)研究，ST段的抬高對(duì)AMI診斷的敏感性為46％，特異性為91％，大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于無ST段抬高的心梗和無新的束支阻滯出現(xiàn)的心梗進(jìn)行溶栓或直接PCI治療有害無益。如前所述，ECG對(duì)于AMI的檢出率不足50％，因此，聯(lián)合心臟標(biāo)志物的檢查至為重要，間隔2小時(shí)測(cè)定CKMB對(duì)AMI診斷的敏感性和特異性分別為91％和94％，采用高壓電泳的方法可以較快速的分離CKMB1和CKMB2從而計(jì)算二者比例，不但有助于確診還可以進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層。
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