【導(dǎo)讀】2020年護(hù)理部修訂規(guī)章制度。制度廢止《護(hù)理管理實(shí)用手冊(cè)》P3-4）?！蹲o(hù)理管理實(shí)用手冊(cè)》P5-6）。理管理實(shí)用手冊(cè)》P14-15）。資源調(diào)配方案廢止《護(hù)理管理實(shí)用手冊(cè)》P12-13）。壓傷登記報(bào)告制度廢止《護(hù)理管理實(shí)用手冊(cè)》P41）。保留用過(guò)的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)。束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。方可應(yīng)用；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷夾、床頭卡、一覽表予以標(biāo)識(shí)。血型和診斷等，采集者、審核者簽名?？乒ぷ魅藛T當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24

　　

【正文】 變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過(guò)程及造成住院天數(shù)延 長(zhǎng)。 (2)處理： 患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，測(cè)量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理： 一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。 二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 三級(jí)： ① 對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。 ② 對(duì)于摔傷 頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。 二十五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法 壓瘡評(píng)估 患者入院、 轉(zhuǎn)科時(shí)進(jìn)行評(píng)估， Braden 評(píng)分 13～ 16 分 （輕、中度危險(xiǎn) 者 ），即 填寫(xiě) 《 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理單 》， 采取預(yù)防措施 ，根據(jù)病情 每周評(píng)估一次；Braden 評(píng)分 ≤ 12 分 （ 高危者 ），需 每天評(píng)估；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估 ， 并報(bào)護(hù)理部備案 ； 總分＞ 16 分 可 終止評(píng)分 。 評(píng)分辦法 按 照 Braden 壓瘡 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估 護(hù)理單 評(píng)估：總分 23 分，評(píng)分在 15～ 16 分提示 31 輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在 13～ 14 分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在 ≤ 12 分提示高度危險(xiǎn)； 如高齡≥ 70 歲、飲食量少影響蛋白質(zhì)攝入 ， 舒張壓＜ 60mmHg、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重水腫等 ， 可列入比評(píng)估高一度的危險(xiǎn)水平。 16 分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤ 16 分應(yīng)建立 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 護(hù)理單 ，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。 難免壓瘡的界定 基本條件： 強(qiáng)迫體位 如 重 要臟器功能衰竭（肝功 能衰竭、心力衰竭、昏迷等 、偏癱、 高位截癱、骨盆骨折） 和 生命體征不穩(wěn)定等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件 ；同時(shí)存在高度水腫、極度消瘦 、大小便失禁 3 項(xiàng)中的 1 項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。 壓瘡 、壓瘡高危者 上報(bào)與督導(dǎo) 病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于 24 小時(shí) 內(nèi)上報(bào) 科護(hù)士長(zhǎng)、 護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫(xiě) 《 住院患者 皮膚 壓瘡 報(bào)告表 》 （一式二份） ，科護(hù)士長(zhǎng)、 護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。出院后病區(qū)將 一份 《 住院患者 皮膚 壓瘡 報(bào)告表》 交護(hù)理部分析、保存。 Braden 評(píng)分 ≤ 12 分 的 高危者 及符合難免壓瘡條件患者， 應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、 護(hù)理部 ，科護(hù)士長(zhǎng)、 護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū) 復(fù)核 。 壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法 （ 1）院外壓瘡管理 患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě)《 住院患者皮膚壓瘡報(bào)告表 》、《 Braden 壓瘡 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估 護(hù)理單 》 ，采取積極的處理措施， 科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定期督導(dǎo) 、評(píng)價(jià) 治療護(hù)理 效果 。如壓瘡情況嚴(yán)重者，及時(shí)請(qǐng)傷口造口治療師會(huì)診，并 做好相關(guān)記錄 。 （ 2）院內(nèi)難免壓瘡的管理 因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)仍舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū) 質(zhì)量與安全管理 小組評(píng)定后 及時(shí)上報(bào) 科護(hù)士長(zhǎng)、 護(hù)理部，申請(qǐng)難免壓瘡復(fù)核、督導(dǎo) ， 確認(rèn)為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護(hù)理質(zhì)量分 且不作為護(hù)理不良事件 。 （ 3）院內(nèi)皮膚壓瘡的管理 患者住院期間因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護(hù)理質(zhì)量分 并作 為護(hù)理不良事件 。 32 二十六、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度 保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。 為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估， 嚴(yán)格掌握使用保護(hù)性約束器具指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全、診療操作安全或他人安全時(shí)，在幫助性措施無(wú)效的情況下，才能使用約束性措施。 如有創(chuàng)通氣、各類(lèi)插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等 。 要尊重患者及其家屬自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）； 清醒患者應(yīng) 向其（ 昏迷或精神障礙患者，向 其 家屬 ） 講清保護(hù)性約束的 目的及 必要性 ，取得患者或家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。 為患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。 當(dāng)使用約束器具指征消失后及 時(shí) 解除 約束 。 對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)巡視。 二十七、病 房 護(hù)理 管理制度 病房管理是 指 醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理、后勤保障的綜合管理。護(hù)士長(zhǎng)是病房管理的 具體組織者和領(lǐng)導(dǎo)者。各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重和支持護(hù)士長(zhǎng)履行職責(zé)，共同協(xié)助做好病房管理。 保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、說(shuō)話(huà)輕、操作輕。每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，注意通風(fēng)， 患者 床頭桌、地面、窗臺(tái)，每日擦拭，隨時(shí)保持清潔， 注意節(jié)約水、電， 嚴(yán)禁吸煙和隨地吐痰。 定期向 患者 及陪人進(jìn)行健康教育，督促 患者 自覺(jué)遵守醫(yī)院制度。 保持病房設(shè)施統(tǒng)一，室內(nèi)陳設(shè)整潔，擺放定位有序，專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)、外借，不得丟失或損壞。保持床單位清潔衛(wèi)生 ，患者出院后，及時(shí)做好終末 處理。 工作人員上班期間按要求著裝，佩帶胸牌上崗，進(jìn)行各項(xiàng)治療操作必須戴口罩。 33 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，并分別指派專(zhuān)人管理，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接班制度，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)做好交接。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好病區(qū)探視、陪護(hù)人員的管理工作，嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)。 定期召開(kāi)病人座談會(huì)，聽(tīng)取患者意見(jiàn)及建議，相互溝通交流，改進(jìn)工作。 值班時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會(huì)友等，查房、治療時(shí)間 工作人員 不接私人 電話(huà)，病人不得離開(kāi)病房。 二十八、健康教育 工作 制度 健康教育工作是提高人民群眾自我保健能力的重要途徑，醫(yī)院是健康教育的主體，各病房及門(mén)診應(yīng)以多種形式向病人及其家屬進(jìn)行健康教育。 健康教育形式包括個(gè)別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳、座談會(huì)、展覽、視聽(tīng)教材等。語(yǔ)言 應(yīng) 通俗易懂，有針對(duì)性。 健康教 育的內(nèi)容包括衛(wèi)生保健知識(shí)、常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)、簡(jiǎn)單急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生保健、嬰兒保健、計(jì)劃生育知識(shí)、相關(guān)疾病、檢查、治療護(hù)理、用藥 、飲食 知識(shí)、術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、出院康復(fù)指導(dǎo)及相關(guān)制度與環(huán)境介紹等 。 做好文字性的宣傳教育，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)實(shí)際將健康教育資料匯編成冊(cè)，并利用黑板報(bào)、宣傳欄、圖畫(huà)、宣傳小冊(cè)子、科普短文等進(jìn)行宣教； 抓住教育時(shí)機(jī)，利用病人候診、治療護(hù)理時(shí)間，結(jié)合病情、心理活動(dòng)、文化水平、生活習(xí)慣等隨時(shí)進(jìn)行具體指導(dǎo)，提供衛(wèi)生保健知識(shí)咨詢(xún)。 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因人施教，執(zhí)行健康教育程序，評(píng)估教育對(duì)象學(xué)習(xí)需要及接受能力，制定相應(yīng)目標(biāo)，擬定適宜教育內(nèi)容，選擇教育形式，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果。 健康教育工作要有計(jì)劃、有檢查、有總結(jié)，確保健康教育工作的經(jīng)?；⒅贫然?。 34 二十九、護(hù)患 溝通制度 門(mén)診溝通 門(mén)診護(hù)士在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者基本信息做好患者的分診工作，進(jìn)行就診指導(dǎo)和健康教育。 入院時(shí)溝通 護(hù)理人員實(shí)行“首迎負(fù)責(zé)制”。責(zé)任護(hù)士在患者入院 10 分鐘內(nèi)至床前做自我介紹，做好入院宣教并記錄。護(hù)士長(zhǎng)在患者入院 30 分鐘內(nèi)至患者床前做自我介紹，與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的基本情況及需求。 住院期間溝通 (1)護(hù)理人員實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制” ,對(duì)患者或家屬提出的問(wèn)題要認(rèn)真、耐心解釋。 (2)責(zé)任護(hù)士每天主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的病情及思想動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理及健康教育。對(duì)檢 查、用藥等注意事項(xiàng)的解釋或健康指導(dǎo)要及時(shí)到位、通俗易懂。 (3)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)落實(shí)“四查房”制度，有重點(diǎn)地與患者或家屬進(jìn)行交流，了解患者住院期間對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意程度并征求其意見(jiàn)和建議；每月定期組織住院患者或家屬召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)和建議并記錄。 (4)護(hù)理人員進(jìn)行每一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)應(yīng)告知目的及配合事項(xiàng)。 (5)高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作必須讓患者（或被患者授權(quán)的家屬）在知情的情況下簽署知情同意書(shū)。 (6)患者住院期間因誤解或其他原因?qū)ψo(hù)理工作不滿(mǎn)時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬做好解釋。 (7)手術(shù)前溝通： ① 責(zé)任 護(hù)士主動(dòng)向患者及家屬做好術(shù)前指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、術(shù)前準(zhǔn)備等，并做好記錄。 ② 手術(shù)室護(hù)士須到病房訪視患者，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，解釋術(shù)中注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，并做好記錄。 ③ 夜班護(hù)士要按時(shí)巡視病房，主動(dòng)與患者及其家屬交流，盡量解除其焦慮緊 35 張情緒，同時(shí)觀察患者的病情及睡眠情況，并做好記錄。 ④ 患者入手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)再次落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備情況 并做好交接記錄 。 出院時(shí)溝通 患者出院時(shí)， 值班護(hù)士介紹 辦理出院手續(xù)的流程，護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)與患者及家屬交流，征求住院期間的意見(jiàn)或建議；責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患 者做出院指導(dǎo)，包括用藥、休息、飲食、復(fù)診等，對(duì)患者提出的問(wèn)題予以耐心解答。護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者提供 隨訪電話(huà) ，并協(xié)助患者拿行李，送患者至電梯口或病區(qū)門(mén)口，友好道別。 出院后 隨訪 出院后 隨訪 工作原則上由住院期間的主管 醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士 負(fù)責(zé)； 隨訪對(duì)象、時(shí)間 、形式 由各病區(qū)依據(jù)病情及患者需求確定；內(nèi)容包括了解患者疾病康復(fù)情況，對(duì)患者出院后的用藥、護(hù)理及保健等給予指導(dǎo) ，并有記錄。 三十、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理 護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄、護(hù)理交接 班 報(bào)告 等。書(shū)寫(xiě)要求和格式如下： 體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě)，住院期間體溫單排列在病歷最前面。 (1)體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 ①體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均統(tǒng)一用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。 ②在體溫單 40～ 42℃之間的相 應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按 24 小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于 X 時(shí) X 分”的方式表述。 36 ③體溫單的每頁(yè)第 1 日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。 ④體溫單 34℃以下各欄目，統(tǒng)一用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。 ⑤住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。 ⑥手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù) (手術(shù)當(dāng)天為術(shù)后 0 天 )，連續(xù)填寫(xiě) 14 天，如在 14 天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次 手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例：第一次手術(shù) 1 天又做第二次手術(shù)即寫(xiě) 1（ 2）， 1/2， 2/3， 3/4?? 14/15，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第 14 天。 手術(shù)后天數(shù)以 ⑦患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 ⑧體溫在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆豎寫(xiě)“不升”兩字，不與 下次測(cè)試的體溫相連。 (2)體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ① 體溫的記錄 ，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。 30 分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄 表 中。 （≥ 1． 5℃）或突然下降（≥ 2． 0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在該次體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。 每日 15:00 測(cè)試 1 次。當(dāng)日手術(shù)患者 7:00． 19:00 各加試 1 次；手術(shù)后 3 天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試 2 次（ 7:00． 15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫 1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。 (體溫≥ 37． 5℃ )每 4 小時(shí)測(cè)試 1 次。如患者體溫在 38℃以下者，23:00 和 3:00 酌情免試。體溫正常后連測(cè) 3 次，再改常規(guī)測(cè)試。凡≥ 39℃的體 37 溫，要有降溫標(biāo)識(shí)。 ② 脈搏的記錄 “● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 ，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“ ○ ”、“◎”、 “⊙”。 ，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連