【導讀】2020年護理部修訂規(guī)章制度。制度廢止《護理管理實用手冊》P3-4）?！蹲o理管理實用手冊》P5-6）。理管理實用手冊》P14-15）。資源調(diào)配方案廢止《護理管理實用手冊》P12-13）。壓傷登記報告制度廢止《護理管理實用手冊》P41）。保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)。束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷夾、床頭卡、一覽表予以標識。血型和診斷等，采集者、審核者簽名?？乒ぷ魅藛T當面共同核對患者相關(guān)信息。發(fā)血后，受血者血液標本保留24

　　

【正文】 變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延 長。 (2)處理： 患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理： 一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。 二級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 三級： ① 對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。 ② 對于摔傷 頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應的急救措施。 二十五、壓瘡風險評估、報告與管理辦法 壓瘡評估 患者入院、 轉(zhuǎn)科時進行評估， Braden 評分 13～ 16 分 （輕、中度危險 者 ），即 填寫 《 Braden 壓瘡風險評估護理單 》， 采取預防措施 ，根據(jù)病情 每周評估一次；Braden 評分 ≤ 12 分 （ 高危者 ），需 每天評估；病情變化時隨時進行評估 ， 并報護理部備案 ； 總分＞ 16 分 可 終止評分 。 評分辦法 按 照 Braden 壓瘡 風險 評估 護理單 評估：總分 23 分，評分在 15～ 16 分提示 31 輕度危險；評分在 13～ 14 分提示中度危險；評分在 ≤ 12 分提示高度危險； 如高齡≥ 70 歲、飲食量少影響蛋白質(zhì)攝入 ， 舒張壓＜ 60mmHg、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重水腫等 ， 可列入比評估高一度的危險水平。 16 分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤ 16 分應建立 Braden 壓瘡風險評估 護理單 ，并根據(jù)不同的危險程度采取適當?shù)念A防措施。 難免壓瘡的界定 基本條件： 強迫體位 如 重 要臟器功能衰竭（肝功 能衰竭、心力衰竭、昏迷等 、偏癱、 高位截癱、骨盆骨折） 和 生命體征不穩(wěn)定等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件 ；同時存在高度水腫、極度消瘦 、大小便失禁 3 項中的 1 項或幾項可申報難免壓瘡。 壓瘡 、壓瘡高危者 上報與督導 病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應于 24 小時 內(nèi)上報 科護士長、 護理部，責任護士填寫 《 住院患者 皮膚 壓瘡 報告表 》 （一式二份） ，科護士長、 護理部接到報告后及時到病區(qū)督導。出院后病區(qū)將 一份 《 住院患者 皮膚 壓瘡 報告表》 交護理部分析、保存。 Braden 評分 ≤ 12 分 的 高危者 及符合難免壓瘡條件患者， 應于 24 小時內(nèi)上報護士長、 護理部 ，科護士長、 護理部接到報告后及時到病區(qū) 復核 。 壓瘡護理質(zhì)量管理辦法 （ 1）院外壓瘡管理 患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責任護士對壓瘡進行評估并填寫《 住院患者皮膚壓瘡報告表 》、《 Braden 壓瘡 風險 評估 護理單 》 ，采取積極的處理措施， 科護士長、護理部定期督導 、評價 治療護理 效果 。如壓瘡情況嚴重者，及時請傷口造口治療師會診，并 做好相關(guān)記錄 。 （ 2）院內(nèi)難免壓瘡的管理 因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預仍舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū) 質(zhì)量與安全管理 小組評定后 及時上報 科護士長、 護理部，申請難免壓瘡復核、督導 ， 確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護理質(zhì)量分 且不作為護理不良事件 。 （ 3）院內(nèi)皮膚壓瘡的管理 患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護理質(zhì)量分 并作 為護理不良事件 。 32 二十六、應用保護性約束管理制度 保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。 為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估， 嚴格掌握使用保護性約束器具指征，只有當患者的自主活動危及自身安全、診療操作安全或他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。 如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等 。 要尊重患者及其家屬自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應除外）； 清醒患者應 向其（ 昏迷或精神障礙患者，向 其 家屬 ） 講清保護性約束的 目的及 必要性 ，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。 為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。 當使用約束器具指征消失后及 時 解除 約束 。 對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。 二十七、病 房 護理 管理制度 病房管理是 指 醫(yī)院醫(yī)療護理、后勤保障的綜合管理。護士長是病房管理的 具體組織者和領(lǐng)導者。各級醫(yī)護人員應尊重和支持護士長履行職責，共同協(xié)助做好病房管理。 保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。每天按時進行衛(wèi)生清掃，注意通風， 患者 床頭桌、地面、窗臺，每日擦拭，隨時保持清潔， 注意節(jié)約水、電， 嚴禁吸煙和隨地吐痰。 定期向 患者 及陪人進行健康教育，督促 患者 自覺遵守醫(yī)院制度。 保持病房設(shè)施統(tǒng)一，室內(nèi)陳設(shè)整潔，擺放定位有序，專人負責保管，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動、外借，不得丟失或損壞。保持床單位清潔衛(wèi)生 ，患者出院后，及時做好終末 處理。 工作人員上班期間按要求著裝，佩帶胸牌上崗，進行各項治療操作必須戴口罩。 33 護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，并分別指派專人管理，定期清點，嚴格交接班制度，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動時，應做好交接。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好病區(qū)探視、陪護人員的管理工作，嚴格控制陪護人數(shù)。 定期召開病人座談會，聽取患者意見及建議，相互溝通交流，改進工作。 值班時醫(yī)護人員應嚴守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等，查房、治療時間 工作人員 不接私人 電話，病人不得離開病房。 二十八、健康教育 工作 制度 健康教育工作是提高人民群眾自我保健能力的重要途徑，醫(yī)院是健康教育的主體，各病房及門診應以多種形式向病人及其家屬進行健康教育。 健康教育形式包括個別指導、集體講解、文字宣傳、座談會、展覽、視聽教材等。語言 應 通俗易懂，有針對性。 健康教 育的內(nèi)容包括衛(wèi)生保健知識、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識、簡單急救常識、婦幼衛(wèi)生保健、嬰兒保健、計劃生育知識、相關(guān)疾病、檢查、治療護理、用藥 、飲食 知識、術(shù)前宣教、術(shù)后指導、出院康復指導及相關(guān)制度與環(huán)境介紹等 。 做好文字性的宣傳教育，結(jié)合本專業(yè)實際將健康教育資料匯編成冊，并利用黑板報、宣傳欄、圖畫、宣傳小冊子、科普短文等進行宣教； 抓住教育時機，利用病人候診、治療護理時間，結(jié)合病情、心理活動、文化水平、生活習慣等隨時進行具體指導，提供衛(wèi)生保健知識咨詢。 強調(diào)個體化，因人施教，執(zhí)行健康教育程序，評估教育對象學習需要及接受能力，制定相應目標，擬定適宜教育內(nèi)容，選擇教育形式，實施教育計劃，評價教育效果。 健康教育工作要有計劃、有檢查、有總結(jié)，確保健康教育工作的經(jīng)?；?、制度化。 34 二十九、護患 溝通制度 門診溝通 門診護士在接診患者時，應根據(jù)患者基本信息做好患者的分診工作，進行就診指導和健康教育。 入院時溝通 護理人員實行“首迎負責制”。責任護士在患者入院 10 分鐘內(nèi)至床前做自我介紹，做好入院宣教并記錄。護士長在患者入院 30 分鐘內(nèi)至患者床前做自我介紹，與患者進行溝通交流，了解患者的基本情況及需求。 住院期間溝通 (1)護理人員實行“首問負責制” ,對患者或家屬提出的問題要認真、耐心解釋。 (2)責任護士每天主動與患者及家屬進行溝通交流，了解患者的病情及思想動態(tài)，做好心理護理及健康教育。對檢 查、用藥等注意事項的解釋或健康指導要及時到位、通俗易懂。 (3)護士長應落實“四查房”制度，有重點地與患者或家屬進行交流，了解患者住院期間對護理工作滿意程度并征求其意見和建議；每月定期組織住院患者或家屬召開座談會，征求意見和建議并記錄。 (4)護理人員進行每一項護理技術(shù)操作時應告知目的及配合事項。 (5)高風險護理操作必須讓患者（或被患者授權(quán)的家屬）在知情的情況下簽署知情同意書。 (6)患者住院期間因誤解或其他原因?qū)ψo理工作不滿時，護士長與責任護士應及時向患者及其家屬做好解釋。 (7)手術(shù)前溝通： ① 責任 護士主動向患者及家屬做好術(shù)前指導，包括飲食、休息、用藥、術(shù)前準備等，并做好記錄。 ② 手術(shù)室護士須到病房訪視患者，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，解釋術(shù)中注意事項及配合要點，減輕患者對手術(shù)的恐懼，并做好記錄。 ③ 夜班護士要按時巡視病房，主動與患者及其家屬交流，盡量解除其焦慮緊 35 張情緒，同時觀察患者的病情及睡眠情況，并做好記錄。 ④ 患者入手術(shù)室前，責任護士應再次落實術(shù)前準備情況 并做好交接記錄 。 出院時溝通 患者出院時， 值班護士介紹 辦理出院手續(xù)的流程，護士長主動與患者及家屬交流，征求住院期間的意見或建議；責任護士主動向患 者做出院指導，包括用藥、休息、飲食、復診等，對患者提出的問題予以耐心解答。護士長或責任護士應主動向患者提供 隨訪電話 ，并協(xié)助患者拿行李，送患者至電梯口或病區(qū)門口，友好道別。 出院后 隨訪 出院后 隨訪 工作原則上由住院期間的主管 醫(yī)生、責任護士 負責； 隨訪對象、時間 、形式 由各病區(qū)依據(jù)病情及患者需求確定；內(nèi)容包括了解患者疾病康復情況，對患者出院后的用藥、護理及保健等給予指導 ，并有記錄。 三十、護理文書書寫基本要求與管理 護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄、護理交接 班 報告 等。書寫要求和格式如下： 體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。 (1)體溫單的書寫要求 ①體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均統(tǒng)一用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。 ②在體溫單 40～ 42℃之間的相 應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于 X 時 X 分”的方式表述。 36 ③體溫單的每頁第 1 日應填寫年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。 ④體溫單 34℃以下各欄目，統(tǒng)一用藍黑或碳素墨水筆填寫。 ⑤住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 ⑥手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù) (手術(shù)當天為術(shù)后 0 天 )，連續(xù)填寫 14 天，如在 14 天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次 手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù) 1 天又做第二次手術(shù)即寫 1（ 2）， 1/2， 2/3， 3/4?? 14/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第 14 天。 手術(shù)后天數(shù)以 ⑦患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 ⑧體溫在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆豎寫“不升”兩字，不與 下次測試的體溫相連。 (2)體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ① 體溫的記錄 ，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。 30 分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄 表 中。 （≥ 1． 5℃）或突然下降（≥ 2． 0℃）者要進行復試，在該次體溫右上角用紅筆劃復試標號“√”。 每日 15:00 測試 1 次。當日手術(shù)患者 7:00． 19:00 各加試 1 次；手術(shù)后 3 天內(nèi)每天常規(guī)測試 2 次（ 7:00． 15:00）。新入院病人，即時測量體溫 1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。 (體溫≥ 37． 5℃ )每 4 小時測試 1 次。如患者體溫在 38℃以下者，23:00 和 3:00 酌情免試。體溫正常后連測 3 次，再改常規(guī)測試。凡≥ 39℃的體 37 溫，要有降溫標識。 ② 脈搏的記錄 “● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 ，在體溫標志外畫一紅圈。如“ ○ ”、“◎”、 “⊙”。 ，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連