【正文】 ③ 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④ 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤ 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥ 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦ 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 一級護理 (1)病情依據(jù) （具備下列情況之一的）： ： ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 二級護理 (1)病情依據(jù) （具備下列情況之一的） ： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者。 三級護理 (1)病情依據(jù) （具備下列情況之一的） ： ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 三 、護士值班、交接班制度 病房護理人員實行三班 制 。 每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘進入科室，閱讀 護理 交 接 班報告、護理記錄及醫(yī)囑本 等 ，在接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。 護理記錄應(yīng)由 責(zé)任護士 書寫，要求字跡整齊、清晰、內(nèi)容翔實、有連續(xù)性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進修護士或護生書寫的護理記錄，帶教護理人員或護士長要負責(zé)修改并簽名。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。要求做到護理記錄要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。 (2)醫(yī)囑執(zhí)行情況 、 護理記錄 、 各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 (4)常備、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。 四 、 護理人員會議制度 護理部科務(wù)會議：每周一次。 科護士長例會：由護理部正、副主任主持，各科護士長參加，每月 1～ 2次，匯報分管科室護理工作落實情況和新的工作計劃 ， 分析全院護理工作存在問題，研究解決辦法 ， 布置新的工作任務(wù)。 護士長例會：由護理部正、副主任主持，各科室、病區(qū)護士長參加，每月一次，總結(jié)和布置護理工作，分析護理質(zhì)量達標情況及存在問題，研究解決辦法，公布檢查評比情況，布置新的工作任務(wù)。 全院護士會議：每年召開 1～ 2 次。 病區(qū)護士會議：每月 1 次，由護士長主持，傳達上級會議精神，進行工作總結(jié)，提出工作要求， 征求護理人員意見， 分析工作存在問題及安全隱患，討論改進措施，制定防范對策。每晨上班 15分鐘內(nèi)召開，進行交班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。 五 、護理質(zhì)量、安全管理委員會工作制度 護理質(zhì)量、安全管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下 ,行 使 全院 護理質(zhì)量與安全管理職責(zé)。 制定醫(yī)院護理制度并根據(jù)工作需要適時修訂、有修訂標識 ， 修訂后的文件有試行 — 修改 — 批準 — 培訓(xùn) — 執(zhí)行的程序。 指導(dǎo)各病區(qū)的護理 質(zhì)量與安全管理 小組工作。 加強對護理人員規(guī)章制度、護理質(zhì)量與安全及法律知識的培訓(xùn)，提高其護理 質(zhì)量 安全與管理意識，保證護理安全。 定期召開會議，分析護理質(zhì)量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，并實施質(zhì)量監(jiān)控。 1護理質(zhì)量與安全管理委員會下 設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護理部，負責(zé)組織護理質(zhì)量與安全管理委員會及專項護理質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量與安全管理活動并做好記錄。成立由分管院長、護理部主任、 科護士長、 護士長組成的護理質(zhì)量 與安全 管理委員會，負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標準并檢查與督導(dǎo)，下設(shè)若干 質(zhì)量管理小組 。 護理部 根據(jù)工作計劃， 組織護理質(zhì)量 與安全 管理委員 會對護理質(zhì)量 與安全 進行檢查 、 總結(jié)，在護士長例會上進行反饋、提出整改措施并督促落實，以達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。 護士長在每月病區(qū)護士例會上，對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、提出整改措施 、 效果 評價 并 有 記錄。 科護士長 每日深入分管病區(qū)進行護理質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與檢查 ， 對 檢查中存在問題 發(fā)放督導(dǎo)單，護士長 及時 分析原因，限期整改。 ③ 專項檢查：護理部每月組織護理質(zhì)量 與安全 管理委員會進行專項檢查，將檢查結(jié)果匯總 ，書面反饋各病區(qū) 。 護理部 定期 將護理質(zhì)量考核成績匯總報質(zhì)量管理部，質(zhì)量管理部將數(shù)據(jù)匯總審核后，報經(jīng)營管理部與各 病區(qū) 績效考核 掛鉤。 考核實行 百 分制。 七 、護士長夜班督導(dǎo)制度 護士長夜班督導(dǎo)由在 職護士長輪流值班，護理部統(tǒng)一排班，每周不少于1 次； 值班時行使護理部工作職權(quán)，負責(zé)檢查指導(dǎo)全院護理工作。 夜班護士長值班期間至少巡視 6～ 8 個病區(qū)，填寫《護士長夜間護理工作督導(dǎo)記錄》，將督導(dǎo)、檢查情況反饋給夜班護士，并由夜班護士簽字。 兩天內(nèi)，夜班護士長將夜班值班情況向護理部匯報，并將《護士長夜班 護理工作 督導(dǎo)記錄》交護理部存檔。 遇到搶救病人或技術(shù)難度較大的操作時，參加搶救工作，協(xié)助解決護理疑難問題。 八 、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度 新入院護理人員須經(jīng)崗前培訓(xùn)與試用期考核，合格后方可上崗。 護理人員必須持護士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護理能力，方可 14 獨立從事臨床護理工作。 護理人員的資質(zhì)（包括技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德等）至少每 3 年重新認定一次。 (1)急診專業(yè)護士準入條件 ①急診專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 5 年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。定期接受急救知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2 年。 (2)手術(shù)室專業(yè)護士準入條件 ① 手術(shù)室專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 5 年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。定期接受手術(shù)室相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2 年。 (3)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護士準入條件 ① 重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，且在重癥監(jiān)護領(lǐng)域工作 5 年以上，具備一定的管理能力。定期接受重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2 年。 (4)血液透析專業(yè)護士準入條 件 ① 血液透析室護士長必須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 3 年以上血液透析臨床護理工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。定期接受血液透析相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原 16 則上不超過 2 年。 (5)腫瘤專業(yè)護士準入條件 ① 腫瘤專業(yè)護士長 應(yīng)當具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 3 年以上腫瘤專業(yè)臨床護理經(jīng)驗，具有一定的管理能力。定期接受腫瘤專業(yè)相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2年。 (6)新生兒專業(yè)護士準入條件 ① 新生兒病 房 護士長 應(yīng)當 具備中級 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 5 年以上新生兒臨床護理經(jīng)驗，具有一定的管理能力。定期接受新生兒專業(yè)相關(guān)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2年。 準入程序： (1)護士根據(jù)其條件向病區(qū)護理 質(zhì)量與安全管理 小組提出崗位準入資質(zhì)申請。 (3)護理質(zhì)量 與安全 管理委員審批通過后通知病區(qū)及本人，方可獨立值班。 專項技術(shù)操作準入條件： (1)護師或工作 5 年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥ 2 年的注冊護士。 ≥ 10 次；在培訓(xùn)老師 指導(dǎo)下進行臨床實踐操作≥ 3例。 ② 院外培訓(xùn)：通過院外專項技術(shù)操作培訓(xùn)并獲得相關(guān)專項技術(shù)操作資格證書。 授權(quán)與管理 護理專項技術(shù)操作者向相關(guān)學(xué)術(shù)小組提出申請，護理學(xué)術(shù)小組組長組織對其進行評價，提出審核意見，提交醫(yī)院護理質(zhì)量 與安全 管理委員會審核批準。 護理部對護理專項技術(shù)操作者實行動態(tài)管理，對再考核不合格者或發(fā)生與本技術(shù)操作相關(guān)的醫(yī)療事故者，則取消其相應(yīng)專項技術(shù)操作資格。 醫(yī)院按照上級有關(guān)配備標準 ， 結(jié)合 病區(qū) 實際工作量及專業(yè)技術(shù)要求等要素，為 病區(qū) 配 備 相應(yīng)的護理人員。 各 護士長 應(yīng)將下周護士排班表于周五下班前上報護理部， 便于護理部根據(jù)各 病區(qū) 的實際工作量實行彈性人力資源調(diào)配，保證護理質(zhì)量。 成立醫(yī)院護理急救領(lǐng)導(dǎo)小組 ：護理部主任任組長，科護士長及急診、 ICU護士長為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。 應(yīng)急報告與調(diào)配程序 ： (1)正常上班時間： 應(yīng)急儲備 人 員（護士） 值班 護士 護士長 科護士長 護理部 業(yè)務(wù)副院長 院長 科主任 (2)夜班、節(jié)假日： 應(yīng)急儲備 人員（護士） 值班 護士 護士長 科護士長 護理部 業(yè)務(wù)副院長 院長 科主任 總值 班 (3)特別緊急情況下，可根據(jù)具體情況越級上報或直接通知有關(guān)人員，也可向其他科室人員請求緊急援助。 (2)護士長及護理人員應(yīng)積極配合、服從醫(yī)院的調(diào)配。 (4)必要 時 全科護理人員要全員參加，統(tǒng)一服從調(diào)配。 十一、 危重患者護理質(zhì)量管理制度 危重患者的護理應(yīng)由工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富的護士負責(zé)，隨時觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)師并給予相應(yīng)處理。 危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護，必要時給予適當約束，避免墜床。 做好患者基礎(chǔ)護 理及?？谱o理 ，防止護理并發(fā)癥 的發(fā)生 。 護士長每日 、科護士長每周 檢查危重患者的護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并督導(dǎo)整改，每月分析危重患者護理質(zhì)量，制定整改措施并加強落實，保證護理質(zhì)量持續(xù) 改進 。 十二、搶救車管理制度 各 病區(qū)及相關(guān)門診醫(yī)技科室等 應(yīng)備有搶救車 （箱）； 搶救車（箱）內(nèi)各種藥品、物品種類及數(shù)量按搶救需要進行配置，做到定位、定量放置 、定人保管 、定期檢查，帳物相符； 藥品無 變質(zhì)、過期、標簽不清，物品、器械性能良好 。各值班人員要熟練掌握搶救車內(nèi)備用藥品、物品情況并熟練應(yīng)用。 護士長每周檢查一次搶救車的管理落實情況，并做好記錄。 對于搶救任務(wù)相對較輕，搶救車使用頻次較少的護理單元，采用封條管理辦法： ① 在不改變搶救車結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的情況下，用“封條”將 搶救車的上蓋、抽屜等相關(guān)位置進行粘貼，封條上注明封閉 日期時間 ，責(zé)任人簽字。 ③ 在未使用的情況下，由 責(zé)任人 負責(zé)，每 周 對搶救車內(nèi)的藥品、物品進行檢查、整理，然后重新封閉并注明檢查人員及封閉 日期 時間，同時做好記錄。 十三、搶救物品管理制度 搶救物品包括搶救器械、設(shè) 備 、 藥品 等 。 各值班人員要掌握本病區(qū)搶救器械、設(shè)備的情況并熟練應(yīng)用。 搶救物品要“四定”：定人保管，定位放置，定期清潔、檢查、消毒 、滅菌 ，定量儲存。 搶救藥品：數(shù)量固定，帳物相符，標簽清晰，隨用隨補，無過期、變質(zhì)藥品，遇有到期藥品要提前更換。用后隨時清洗、消毒 、滅菌 ，保存?zhèn)溆谩? ② 根據(jù)本病區(qū)工作實際，配備一定數(shù)量的注射器、輸液 （血） 器、吸痰管、吸氧管、 手套、 止血帶、液體、手電筒等。 吸痰器：專人保管，干保存，管道開口處用無菌紗布包裹，用后及時消毒（含吸引瓶、管道），每周檢查吸力及管道等情況，如有異常及時維修或更換，用后的吸痰管按《醫(yī)療廢物處理辦法》處理。 簡易呼吸器： 專人保管，用后及時消毒，保持備用狀態(tài)。保持性能完好，運轉(zhuǎn)正常，用后及時消毒，并定期校正。 病區(qū) 每月組織 護理查房、病例討論 1 次；護理部 每季度 組織全院護理查房、病例討論 1 次。 討論時由責(zé)任護士匯報病歷，介紹患 者病情、目前存在的護理問題、采取的護理措施等，并提出問題。 由責(zé)任護士做好護理查房、病例討論記錄。護士長參加本病區(qū)醫(yī)療疑難及死亡病歷討論。 申請病區(qū)應(yīng)認真填寫《護理會 診申請單》，要把患者的主要病史、原有護理問題、護理措施及效果，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診者參考。 ② 全院護理會診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區(qū)護士長上報護理部，護理部通知有關(guān)病區(qū)，選派具備相應(yīng) 專業(yè) 能力的人員參加。 ③ 專科護士會診： 疑難病例或病情需要 專科護士 會診 時， 責(zé)任護士填寫《護理會診申請單》， 應(yīng)邀?？谱o士 會診 ， ?？谱o士將會診意見或建議記錄 于 《護理會診申請單》 。 ④ 院外護理會診：疑難或病情需要院外專家進行護理會診時，病區(qū)護士長報護理部，由護理部確定并聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院選派專家進行會診。 十六、護理安全管理制度 建立健全各項規(guī)章制度，完善各項護理技術(shù)操作規(guī)程， 認真落實各級護理人員崗位責(zé)任制 。 定期進行護理安全警示教育，提高護理人員安全意識。 認真執(zhí)行交接班制度，值班 人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，按時床邊交接班 并 做到病情、治療護理、物品等交接清楚。 認真執(zhí)行查對制度 ，嚴格患者身份識別 ， 對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及 新生兒 等使用腕帶標識 ； 各項 護理操作執(zhí)行“三查 九對