【正文】 17）操作速度：完成時間8分鐘以內(nèi)。2綜合評價；；；；；5指導(dǎo)要點、方法和注意事項，以取得患者的配合。注意事項，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。，翻身時不可放松牽引。、生命體征變化，準確記錄翻身時間、臥位、皮膚受壓情況。評分標準（1）按操作程序各項實際分值評分。（2）原則性操作程序顛倒一處扣2分。（3）觀察部位少一處扣1分。（4）防壓用具使用不當扣2分。（5）關(guān)心、體貼病人不夠，態(tài)度不親切扣2分。（6）翻身時，三名操作者動作不協(xié)調(diào)，不同步者扣5分。（7）超過規(guī)定時間酌情扣分。生命體征監(jiān)測技術(shù)（體溫、脈搏、呼吸、血壓測量）操作評分標準姓名 科室 日期 評分 監(jiān)考人 操作項目操作內(nèi)容標準分扣分操作目的、脈搏、呼吸、血壓有無異常。、脈搏、呼吸、血壓的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能。評估要點①病情、營養(yǎng)狀況、意識形態(tài)、年齡、合作程度。②患者30min內(nèi)有無進食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒激動，基礎(chǔ)血壓值，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。③被測量部位有無創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、偏癱、功能障礙等。、脈搏、呼吸、血壓的目的，取得患者配合。操作準備護士準備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物：治療盤、血壓計、聽診器、體溫計、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計1支）、另備一容器（放使用后的體溫計）、含消毒液的紗布或棉球、表（帶有秒針）、彎盤、記錄紙、筆。測量肛溫時另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙，醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶。3操作步驟1）核對醫(yī)囑。22）核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。103）洗手，戴口罩。檢查血壓計、聽診器、體溫計是否完好，將體溫計水銀柱甩至35℃以下。84）備齊用物攜至床旁。再次核對。35）根據(jù)患者病情、年齡等選擇測量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。36）測量體溫：按要求放置體溫計，計時。①測腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測量時間10分鐘。②測口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測量時間3分鐘。③測肛溫：先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門34厘米，測量時間3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。77）測量脈搏：①以示指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。②一般患者可以測量30秒，脈搏異常者，測量1分鐘，核實后報告醫(yī)師。78）測量呼吸：①將手放至患者的診脈部位似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。②危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。79）測量血壓：①放置血壓計，保持血壓計零點與肱動脈、心臟在同一水平處。取臥位時平腋中線，坐位時平第四肋。②卷袖露臂手掌向上，肘部伸直。③打開血壓計，開啟水銀槽開關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂膀中部，下緣距肘窩23cm，纏袖帶，松緊以能插入一指為宜。④聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動消失后，再升高2030mmHg。⑤勻速緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音變化。⑥在聽診器中聽到第一聲搏動，此時水銀柱所指的刻度即為收縮壓。當搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（如果血壓未聽清或異常，需要重測時，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點后再行測量）。⑦測量完畢，松袖帶，還原聽診器，整理患者衣袖。⑧排盡血壓計袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)，血壓計盒蓋右傾45176。，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。2010）按規(guī)定時間取出體溫計，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫數(shù)。311）告知患者所有項目的測量結(jié)果。312）整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位。詢問患者需要，根據(jù)病情行相關(guān)知識宣教。513）按要求分類處理用物。314）洗手，取口罩。215）做好相應(yīng)記錄并將結(jié)果繪制于體溫單上。516）操作速度：完成時間限12分鐘以內(nèi)。2綜合評價；；；；；5指導(dǎo)要點。、脈搏、呼吸、血壓時的注意事項。、過熱的食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。，指導(dǎo)患者或家屬學會正確測量體溫、脈搏、呼吸、血壓的方法。注意事項、意識不清或不合作的患者測量體溫時，護理人員應(yīng)當守護在患者身旁。，應(yīng)當推遲30分鐘測量。，應(yīng)當重測體溫。，應(yīng)當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，進食富含纖維素食物以促進汞的排泄。，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1分鐘。，測量時不必告訴患者。，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。，應(yīng)當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。評分標準（1）按操作程序各項實際分值評分。（2）原則性操作程序顛倒一處扣2分。（3）未保護患者隱私扣5分。（4）關(guān)心、體貼患者不夠，態(tài)度不親切扣2分。（5）超過規(guī)定時間酌情扣分。體溫監(jiān)測技術(shù)操作評分標準（50分制）姓名 科室 日期 評分 監(jiān)考人 操作項目操作內(nèi)容標準分扣分操作目的。，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估要點、年齡、意識狀況、合作程度。，有無進冷熱飲、做冷熱敷、洗澡及坐浴、灌腸等治療。操作準備護士準備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物：治療盤、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計1支）、另備一容器（放使用后的體溫計）、含消毒液紗布或棉球、表、彎盤、記錄紙、筆。測量肛溫時另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙，測腋溫時備清潔紗布1塊，快速手消毒劑、醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶。3操作步驟1）核對醫(yī)囑。22）核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。33）洗手，戴口罩。檢查體溫計是否完好，將體溫計水銀柱甩至35℃以下。34）備齊用物攜至床旁。再次核對。25）根據(jù)患者病情、年齡等選擇測量體溫的方法。協(xié)助患者取舒適臥位。26）測量體溫：按要求放置體溫計，計時。①測腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測量時間10分鐘。②測口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，測量時間3分鐘。③測肛溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臂部，先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門34厘米，測量時間3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。127）按規(guī)定時間取出體溫計，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫數(shù)。28）告知患者體溫的測量結(jié)果，并記錄。29）整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位。詢問患者需要，根據(jù)病情行相關(guān)知識宣教。410）按要求分類處理用物。211）洗手，取口罩。212）做好相應(yīng)記錄。213）操作速度：完成時間限5分鐘以內(nèi)。2綜合評價；；；；；5指導(dǎo)要點。、配合方法及注意事項。、過熱的食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。，指導(dǎo)患者或家屬學會正確測量體溫的方法，并指導(dǎo)患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以免引起爆炸。，防止汞中毒的方法。注意事項、意識不清或不合作的患者測量體溫時，護理人員應(yīng)當守護在患者身旁。，應(yīng)當推遲30分鐘測量。，應(yīng)當重測體溫。必要時可同時采取兩種不同的測量方式作為對照。、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者不宜測腋溫。、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者，禁忌測量口溫。，應(yīng)當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，進食富含纖維素食物以促進汞的排泄。評分標準（1）按操作程序各項實際分值評分。（2）原則性操作程序顛倒一處扣2分。（3）未保護患者隱私扣5分。（4）關(guān)心、體貼患者不夠，態(tài)度不親切扣2分。（5）超過規(guī)定時間酌情扣分。脈搏測量技術(shù)操作評分標準（50分制）姓名 科室 日期 評分 監(jiān)考人 操作項目操作內(nèi)容標準分扣分操作目的，判斷有無異常情況。，間接了解心臟的情況。評估要點詢問患者身體情況：①病情、意識和基礎(chǔ)脈率值；②患者的配合程度；③患者30min內(nèi)有無劇烈活動、情緒波動、進食、使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物；④有無心血管疾病，被測部位有無血管病變、皮膚有無損傷。操作準備護士準備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物：記錄本、筆、表（帶有秒針）。必要時帶聽診器。3操作步驟1）核對醫(yī)囑。22）核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。53）洗手，戴口罩。備齊用物攜至床旁，再次核對。34）協(xié)助患者取坐位或臥位。手臂輕松放置于床上或桌面上。35）以示指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他表淺大動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。86）一般患者可以測量30秒，脈搏異常者測量1分鐘，核實后報告醫(yī)師。47）告知患者脈搏次數(shù)，并記錄。28）整理患者衣、被，詢問患者需要，必要時行相關(guān)知識宣教。49）酌情處理用物。洗手，取口罩。510）做好相應(yīng)記錄。211）操作速度：完成時間限3分鐘以內(nèi)。2綜合評價；；；；；5指導(dǎo)要點。，指導(dǎo)患者或家屬學會正確測量脈搏的方法。注意事項，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1分鐘。、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。，可用聽診器聽診心率1min代替。，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、腘動脈、足背動脈等。評分標準（1）按操作程序各項實際分值評分。（2）原則性操作程序顛倒一處扣2分。（3）未保護患者隱私扣5分。（4）關(guān)心、體貼患者不夠，態(tài)度不親切扣2分。（5）超過規(guī)定時間酌情扣分。呼吸測量技術(shù)操作評分標準（50分制）姓名 科室 日期 評分 監(jiān)考人 操作項目操作內(nèi)容標準分扣分操作目的測量患者的呼吸頻率，監(jiān)測呼吸變化。評估要點詢問患者身體情況：①病情、意識狀態(tài)及年齡；②患者30min內(nèi)有無劇烈活動、情緒波動；③胸腹部有無外傷、皮膚感染（如帶狀皰疹等）；④有無心、肺疾患等。操作準備護士準備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物：記錄本、筆、表（帶有秒針）。必要時備棉花。3操作步驟1）核對醫(yī)囑。22）核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。53）洗手，戴口罩。備齊用物攜至床旁，再次核對。34）協(xié)助患者取平臥位。手臂輕松放置于床上。35）視病情不同：（測量時，操作者應(yīng)保持視線與患者胸廓水平平齊，嬰幼兒及呼吸不規(guī)律者應(yīng)測滿1分鐘）①將手放至患者的診脈部位似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。②危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。126）告知患者呼吸次數(shù)，并記錄。27）整理患者衣、被，詢問患者需要，必要時行相關(guān)知識宣教。48）酌情處理用物。洗手，取口罩。59）做好相應(yīng)記錄。210）操作速度：完成時間限3分鐘以內(nèi)。2綜合評價；；；；；5指導(dǎo)要點。，指導(dǎo)患者或家屬學會正確測量呼吸的方法。注意事項，測量時不必告訴患者。評分標準（1）按操作程序各項實際分值評分。（2）原則性操作程序顛倒一處扣2分。（3）未保護患者隱私扣5分。（4）關(guān)心、體貼患者不夠，態(tài)度不親切扣2分。（5）超過規(guī)定時間酌情扣分。血壓監(jiān)測技術(shù)操作評分標準（50分制）姓名 科室 日期 評分 監(jiān)考人 操作項目操作內(nèi)容標準分扣分操作目的、判斷有無異常情況。，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能。評估要點、基礎(chǔ)血壓值和用藥情況。、沐浴、活動、情緒波動。、功能障礙，測量部位皮膚有無損傷。操作準備護士準備：著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方。2操作用物：治療盤、血壓計、聽診器、彎盤、記錄紙、筆。3操作步驟1）核對醫(yī)囑。22）核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。33）