【正文】 4765重度l心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%lPEF：33%～50%l哮鳴音響亮、彌散l大汗淋漓、煩躁不安l端坐呼吸、單字發(fā)音危重l心率120次/分（減慢或無）、呼吸30次/分（可以減慢或無）、SaO292%lPEF：33%l哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）l嗜睡或昏迷輕度l生命體征平穩(wěn)lPEF75%l呼吸末期散在哮鳴音l說話連續(xù)成句l尚安靜/稍有焦慮l可平臥中度l心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO295%lPEF：50%～75%l哮鳴音響亮、彌散l說話常有中斷，時有煩躁l喜坐位1098l高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上l吸入快速β受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復(fù)使用l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注l注意通暢氣道l吸氧（選用）l吸入β受體激動劑l口服糖皮質(zhì)激素l抗膽堿藥（選用）l吸入β受體激動劑l吸入糖皮質(zhì)激素惡化惡化11有效12有效13回家治療或門診治療l建立大靜脈通道、充分補(bǔ)充血容量并保持氣道濕化l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量l立即進(jìn)行血?dú)夥治?、血電解質(zhì)檢測l條件允許進(jìn)行胸部X線檢查排外氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流l脫離可疑過敏源門診或住院治療14有效后續(xù)治療l抗膽堿藥：l腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林等（，共三次）l必要時復(fù)查血?dú)夥治鰺o效16呼吸支持（多用于危重患者）l氣管插管和機(jī)械通氣指征：PEF持續(xù)下降、低氧/高碳酸血癥不斷加重、意識障礙、呼吸抑制及對抗面罩給氧和無創(chuàng)通氣等l盡快請相關(guān)專家會診惡化17有效后續(xù)處理：反復(fù)評估病情變化l復(fù)查血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸支持參數(shù)l抗膽堿藥：l腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林等（如皮下注射、霧化吸入）有效15蓮花縣人民醫(yī)院咯血搶救流程咯血指喉部以下呼吸器官出血，并經(jīng)喉及口腔而咯出。＜100ml／次為小量咯血；100～300ml／次為中等量咯血；＞300m1／次為大咯血?！　〈罂┭梢鹬舷⒒蚴а孕菘?，甚至死亡?；颊呖捎蟹谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、二尖瓣狹窄、血液病等病史。喉癢、咳嗽、咯鮮紅色血，可混有痰液及泡沫，呈堿性反應(yīng)。患側(cè)可聞呼吸音減弱及濕性羅音。大咯血可發(fā)生窒息、休克等。須除外嘔血及鼻、咽、口腔出血。 救治原則　　迅速止血，確保呼吸道通暢，防止窒息與休克，治療原發(fā)病?！　?，患側(cè)在下方，大咯血時迅速體位引流，清除口鼻腔內(nèi)血塊。必要時行氣管內(nèi)插管，吸出血塊。確保呼吸道通暢，防止窒息?！　??！　?、恐懼者可應(yīng)用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障礙者禁用?！　?。但窒息者禁用?！　?可選用：　?。?）腦垂體后葉素5～10u加入液體40m1中，于10～20分鐘靜脈推注完畢；如靜注后仍反復(fù)咯血，可應(yīng)用腦垂體后葉素10u加入液體500m1靜脈點(diǎn)滴。本藥為中等量及大咯血的首選藥物，它可降低肺動脈與肺靜脈的壓力，減少肺內(nèi)血流量，有利于止血。但對高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕婦禁用?！　。?）普魯卡因50～100mg加入液體40mL中，于10～20分鐘靜脈注射完或是300mg加入液體500m1中靜脈點(diǎn)滴。本藥可降低肺循環(huán)壓力，有利于止血，適用于反復(fù)大咯血及中等量咯血，　?。?）?！　。?）6一氨基己酸6g加入液體500ml中靜脈滴注?！　∞D(zhuǎn)送注意事項(xiàng)　　?！　?、防止窒息?！　??！　??！　　！　?、呼吸、心率、血壓及咯血等病情變化。突發(fā)咯血或者可疑咯血大咯血的緊急搶救流程圖l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大口徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視l 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，緊急配血和備血l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時，可待因或右美沙芬15~30mg小量出血l 臥床休息、觀察l 口服地西泮10mg Tidl 維生素K3 4mg Tidl 擇期性影像、內(nèi)鏡檢查出血量評估大咯血：一般認(rèn)為24小時500ml以上或一次咯血100ml以上鎮(zhèn)靜 l 地西泮5~10mg或嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復(fù)藥物止血：l 垂體后葉素：3~10 U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復(fù)），~。l 酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。~。保證平均動脈壓70mmHg為宜l 凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。l 其他可選用的藥物：維生素K3 4mg 肌注；立止血（1Ku）；云南白藥、阿托品、654生長抑素、止血芳酸等補(bǔ)充血容量l 快速補(bǔ)液或輸血：早期、快速、足量補(bǔ)液三原則l 有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板糖皮質(zhì)激素（可短期少量應(yīng)用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉20~40mg/d反復(fù)大咯血，上述處理無效l CT、支纖鏡、血管造影檢查l 纖維支氣管下治療等介入或手術(shù)治療蓮花縣人民醫(yī)院嘔血的搶救流程診斷依據(jù)嘔血是指胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液量較多，經(jīng)口腔嘔出。起病往往急驟，大量嘔血者病情危重，如不及時救治，?？晌＜吧??！　】捎形?、十二指腸潰瘍，胃癌，肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血，膽道出血或大量飲酒、暴食等病史。嘔吐咖啡樣或鮮紅色液體，其內(nèi)可有食物殘?jiān)?。患者多先有惡心，然后嘔血，繼而排出黑便。食管或胃出血多有嘔血及黑便。而十二指腸出血可無嘔血而僅有黑便。嘔出血液的性狀主要取決于血量及其在胃內(nèi)的停留時間。大便呈紫紅色或柏油樣；出血量多時可有心悸、頭昏、面色蒼白、軟弱無力、口渴、暈厥、休克等癥狀?！　【戎我c(diǎn)　　，對煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑?！　?，糾正體克?！　　⒘⒅寡?、垂體后葉素、云南白藥等。可用去甲腎上腺素4～8mg加入150ml4℃生理鹽水，分次經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。　　注意點(diǎn)　　。后者多為鮮紅色、咯出、多氣泡?！　　！　?，密切觀察病情變化，防止劇烈嘔吐引起窒息。1經(jīng)口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀嘔血搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后34低危（小量出血） l普通病房觀察 Bid或奧美拉唑20mg Qd l擇期內(nèi)鏡檢查次緊急評估：有無高危因素l年齡＞60歲 l休克、低體位性低血壓 l血壓、心率、血紅蛋白 l出血量l伴隨疾病 l意識障礙加重?zé)o有：中高危5l快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補(bǔ)充血容量l緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白100g/L時應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿l補(bǔ)充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）l糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）67l絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視l建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道l禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過50mmHg且不宜放置過久l鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射快速的臨床分層評估與鑒別l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血l實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)l有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查89靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1011l 置雙囊三腔管壓迫止血l 藥物止血治療 232。 垂體后葉素：，；或特利加壓素1～2mg靜脈注射，6小時一次 232。 生長抑素或類似物：14肽生長抑素首劑250181。g靜脈注射后250181。g/h靜脈滴注，8肽生長抑素100181。g靜脈注射后以25～50181。g/h靜脈滴注 232。 抑酸藥物（參見左側(cè)相應(yīng)部分） 232。 一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定 232。 其他：維生素K3（4mg肌肉注射）及維生素C或許有幫助 可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等l 避免過度補(bǔ)液l 內(nèi)鏡下止血：應(yīng)作為首選。可選用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等l 藥物止血治療232。 抑酸藥物： n H2受體拮抗劑：雷尼替?。ǎ⒎娑】诜蜢o滴 n 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜脈注射，繼以8mg/h靜脈滴注72小時，后以口服20mg/d。232。 生長抑素或類似物：14肽或8肽生長抑素232。 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：～～232。 其他：云南白藥： Tid 黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁1～2g Qid 冰去甲腎水：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml分次灌胃或口服 凝血酶類：立止血1kU靜脈注射、肌肉注射或皮下注射糖尿病酮癥酸中毒搶救流程糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 診斷要點(diǎn)　　?！　。缂毙愿腥?，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等?！　?，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等?！　?、酸中毒為明顯特征：①嚴(yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷?！　【戎我c(diǎn)　　，盡早開始補(bǔ)液?！　。阂暶撍托墓δ芮闆r決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。如無心、腎功能不全者應(yīng)按先快后慢原則補(bǔ)給，開始第一、二小時補(bǔ)1000～2000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應(yīng)該加人胰島素，劑量為每小時4～6U。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補(bǔ)堿。通常在院前不必補(bǔ)鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜／L；②每小時尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則于開始補(bǔ)液同時補(bǔ)鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴?！　??！　?。　　轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)　　?！　??！　?。1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 有糖尿病病史l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、手術(shù)應(yīng)激、妊娠和分娩l 血糖l 動脈血Ph；血酮體升高，尿酮體陽性l 有效血漿滲透壓320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷4酮癥酸中毒657胰島素治療靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀如果開始血鉀≤，每小時給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補(bǔ)充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥。h一次性靜脈沖擊評估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉下降。h8根據(jù)脫水情況補(bǔ)充生理鹽水（4～14ml/kg。h）%鹽溶液（4～14ml/kg。h）如果血鉀≥，但必須每2小時測血鉀1次測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降≤，那么胰島素劑量加倍，~如果血鉀小于≥，每小時給20mmol（）靜脈和口服補(bǔ)充，保持血鉀在4~5 mmol/L9改用5%~。h，