【正文】 短時記憶缺失，痛覺完全消失，夢幻和肌張力增加等，這種意識和感覺的分離狀態(tài)稱之為分離麻醉?！　、趯w表的鎮(zhèn)痛作用明顯，對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛作用差?！　、圻m用于短時的體表小手術(shù)和燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。心臟外科手術(shù)?！　、芫穹矫娌涣挤磻?yīng)。第十一單元　鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有選擇抑制，能夠具有抗焦慮和催眠作用的藥物。 鎮(zhèn)靜催眠藥減少快波睡眠在停藥后會有反跳?！　∫?、苯二氮類（Benzodiazepines，BZ）　　臨床常用的有地西泮（安定）（一）藥動學　　吸收：口服吸收完全。脂溶性高。代謝：在肝藥酶作用下轉(zhuǎn)化為具有活性的去甲安定（去甲西泮），并進一步轉(zhuǎn)化為去甲羥安定（奧沙西泮，舒寧）　　排泄：原型藥物及其代謝物最終與葡萄糖醛酸結(jié)合失活，經(jīng)腎排出，少量經(jīng)乳汁排出　　（二）藥理作用與應(yīng)用　?。涸诘陀阪?zhèn)靜劑量時就顯著改善癥狀。麻醉前給藥?！　　⒋呙摺　∽饔茫嚎s短入睡潛伏期，延長睡眠時間，對REM睡眠影響較小。用途：各種失眠　　、抗癲癇 　　用途：破傷風、子癇、藥物中毒和小兒高熱驚厥等。靜脈注射用于癲癇持續(xù)狀態(tài)（首選）?！　。▍^(qū)別于肌松藥）　　作用：抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行系統(tǒng)對脊髓γ神經(jīng)元的易化作用，較大劑量時抑制脊髓多突觸反射　　用途：大腦麻痹，腦血管意外或脊髓損傷引起的肌僵直；緩解關(guān)節(jié)病變、腰肌勞損等所致肌肉痙攣。（三）機制　　BZ與GABAA受體結(jié)合后，促進GABA誘導的Cl內(nèi)流，加強了GABA對神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)。 　?。ㄋ模┎涣挤磻?yīng)及應(yīng)用注意　　常見不良反應(yīng)為嗜睡、乏力、頭昏、影響技巧性操作和駕駛安全。　　大劑量時偶有共濟失調(diào)，語言不清，肌肉無力。靜脈注射過快會抑制呼吸功能和循環(huán)系統(tǒng)功能?！　?shù)周或數(shù)月用藥可產(chǎn)生依賴性，可產(chǎn)生戒斷癥狀。偶有過敏反應(yīng)如皮疹、白細胞減少等?！　∑渌蕉愃幬铩∷幬镒饔锰攸c臨床應(yīng)用長效類地西泮抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥抗癲癇、肌松焦慮癥（持續(xù)焦慮狀態(tài)）、失眠、癲癇持續(xù)狀態(tài)、麻醉前給藥、骨骼肌痙攣氯氮同上，但強度弱抗焦慮，催眠氟西泮催眠作用強焦慮癥（持續(xù)焦慮狀態(tài)）、失眠、頑固性神經(jīng)衰弱中效類硝西泮催眠、抗驚厥強失眠、肌肉陣攣性癲癇氯硝西泮抗驚厥作用強癲癇、驚厥氟硝西泮鎮(zhèn)靜催眠強失眠癥、誘導麻醉短效類勞拉西泮抗焦慮作用強焦慮癥、麻醉前給藥奧沙西泮抗焦慮強焦慮癥（頑固性、間歇性）三唑侖催眠、抗焦慮作用強失眠（焦慮性失眠）　　二、巴比妥類　　　　巴比妥類（barbiturates）分類藥物主要用途長效苯巴比妥抗驚厥中效戊巴比妥，異戊巴比妥抗驚厥，鎮(zhèn)靜催眠短效司可巴比妥抗驚厥，鎮(zhèn)靜催眠超短效硫噴妥靜脈麻醉（一）藥動學 　　口服巴比妥類均快速而完全吸收。硫噴妥脂溶性很高，作用持續(xù)時間較短。苯巴比妥脂溶性低，起作用均慢?！　∠绞剑骸　≈苄愿撸航?jīng)肝藥酶代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排出。　　脂溶性低：原形由腎臟排出，排泄慢。尿液pH值排泄影響較大。　?。ǘ┧幚碜饔?　　?！　。娱L總睡眠時間，但明顯縮短REM睡眠?！　　　。ㄈ┡R床應(yīng)用　　。　　?！　。罕桨捅韧子糜趶娭悲d攣性發(fā)作和癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)?！　。毫驀娡租c靜脈給藥用于麻醉或誘導麻醉。　?。ㄋ模┳饔脵C制 　　激動GABAA受體，延長Cl通道開放時間而增強Cl內(nèi)流，產(chǎn)生抑制效應(yīng)；在無GABA時，模擬GABA的作用直接增加Cl內(nèi)流（區(qū)別于安定）。　?。ㄎ澹┎涣挤磻?yīng)　　“宿醉”現(xiàn)象?！　。铀僮陨泶x，產(chǎn)生耐受性。也加速其它一些藥物如皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、香豆素類等的代謝?！　?，應(yīng)避免濫用?！　。缙ぱ?、皮疹等?！　?。嚴重肺功能不全，支氣管哮喘和顱腦損傷所致的呼吸抑制等禁用?！　。┲卸炯敖饩戎饕憩F(xiàn)：深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失、血壓降低甚至休克?！　〗饩仍瓌t：　?。ㄆ撸┍蕉惻c巴比妥類比較的優(yōu)點　　對REM影響小，產(chǎn)生近似生理性睡眠，停藥后反跳現(xiàn)象輕　　對呼吸影響小，治療指數(shù)高，安全范圍大　　無藥酶誘導作用，不影響其他藥物的代謝　　依賴性、戒斷癥狀輕　　三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥藥物作用特點主要用途水合氯醛口服易吸收，15分鐘起效，作用維持6～8小時。沒有宿睡現(xiàn)象。大劑量有抗驚厥作用。催眠，用于頑固性失眠及其他藥物無效的失眠。破傷風、子癇、小兒高熱驚厥。佐匹克隆（BZ類）抗焦慮、抗驚厥和肌肉松弛作用失眠癥扎來普隆（BZ類）鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛、抗焦慮和抗驚厥作用成年人及老年人失眠的短效治療第十二單元　抗癲癇藥和抗驚厥藥一 抗癲癇藥　　本節(jié)要點　　　　、卡馬西平、丙戊酸鈉的藥理作用、藥動學特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)　　　　　　一、癲癇發(fā)作類型　　　?。?）大發(fā)作（全身性強直陣攣性發(fā)作）：如果發(fā)病時間長或頻繁稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！　。?）小發(fā)作（失神發(fā)作）　?。?）肌肉陣攣發(fā)作　　　?。?）單純局限性發(fā)作（局灶性癲癇）　?。?）復(fù)合性局限性發(fā)作（顳葉癲癇，精神運動性發(fā)作）　　二、藥物的作用　　，直接抑制其過度放電　　，抑制異常放電的擴散?！　。ㄒ唬┍酵子⑩c（大侖丁）　　　　口服吸收慢且不規(guī)則，迅速分布于腦組織中，血漿蛋白結(jié)合率約90%，60%～70%經(jīng)肝藥酶代謝為無活性的對羥基苯基衍生物（血藥濃度高于10μg／ml時按零級動力學消除，經(jīng)腎排泄。　　　?。?）抗癲癇　　對于大發(fā)作以及各種局限性發(fā)作效果最好，對于小發(fā)作和肌陣攣發(fā)作無效。注射給藥時用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。　　機理：具有膜穩(wěn)定作用，降低細胞膜對Na+、 Ca2+的通透性，細胞膜興奮性降低。增加腦內(nèi)GABA含量。　?。?）治療外周神經(jīng)痛　　有穩(wěn)定神經(jīng)元膜的作用。臨床上試用于三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等?！　。?）抗心律失?！　　　。?）局部刺激（本身堿性強）　?。?）齒齦增生　?。?）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：口服過量影響小腦和前庭功能　?。?）血液系統(tǒng)：導致葉酸缺乏癥，巨幼紅細胞貧血，血小板減少癥，再生障礙性貧血等。　?。?）過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢，皮疹等。　?。?）其它反應(yīng)：致畸胎；加速維生素D的代謝。久用驟?？墒拱d癇癥狀加重，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)?！　　　”旧硌獫{蛋白結(jié)合率高（90%），與保泰松、水楊酸類等血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用時，使苯妥英鈉的血漿游離藥物濃度升高?！　”旧頌楦嗡幟刚T導劑，能加速多種藥物代謝如皮質(zhì)類固醇和避孕藥，使其療效下降　　本身被肝藥酶代謝，藥酶抑制劑（如氯霉素、異煙肼）可提高其血藥濃度；藥酶誘導劑（如苯巴比妥）可減低其血藥濃度?！　。ǘ┛R西平（酰胺咪嗪）　　　　特點：廣譜，不影響認知功能　　作用：抑制神經(jīng)細胞膜對Na+的通透性　　應(yīng)用：　　（1）抗癲癇：復(fù)雜性局限性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）的首選藥。　?。?）神經(jīng)痛：效果優(yōu)于苯妥英鈉　　（3）躁狂抑郁癥、神經(jīng)源性尿崩癥?！　　　∮盟幵缙诳梢猿霈F(xiàn)頭暈、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)等。也可由皮疹和心血管反應(yīng)。　?。ㄈ┍焖徕c　　　　廣譜抗癲癇藥　　　　惡心、嘔吐、食欲減退、震顫和脫發(fā)等　　（四）其他抗癲癇藥　?。ㄈパ醣奖韧祝褐饕糜诎d癇強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作），也可用于局限性發(fā)作　?。╡thosuximide）：為癲癇小發(fā)作的首選藥。對混合型發(fā)作常合用苯巴比妥、苯妥英鈉?！　。╬henobarbital）：抗驚厥、癲癇大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物之一。影響認知功能　?。簽榘d癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥　?。ㄎ澹┡R床應(yīng)用原則　　　　 藥物大發(fā)作小發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性發(fā)作單純局限性發(fā)作復(fù)合性局限性發(fā)作苯妥英鈉*　+　　++苯巴比妥*　+　　　　+撲米酮+　　　　　　　　　卡馬西平+　　　　　+*乙琥胺　　*　　　　　　　　丙戊酸鈉+*　　　　++地西泮　　*　　　　　　　　注：“*”表示首選，“+”表示有效?！　《?抗驚厥藥　　硫酸鎂　　一、藥理作用與臨床應(yīng)用　　口服給藥可導瀉和利膽；外用：消炎消腫。注射給藥可產(chǎn)生中樞抑制、骨骼肌松弛、血管平滑肌擴張，治療子癇和破傷風引起的驚厥；高血壓危象?！　《?、不良反應(yīng)　　注射過量或靜注速度過快，可引起呼吸抑制、腱反射消失、心臟抑制、血壓驟降甚至死亡。第十三單元　抗精神失常藥　　抗精神病藥經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥吩噻嗪類 二苯丁基哌啶類：氟司必林，五氟利多二甲胺類：氯丙嗪 苯甲酰胺類：舒必利，硫必利哌嗪類：奮乃靜，三氟拉嗪二苯并二氮類：氯氮平哌啶類：硫利達嗪苯丙異噁唑類：利培酮丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多（氟哌啶，噠羅哌丁苯）　硫雜蒽類：氯普噻噸（泰爾登），氟哌噻噸（三氟噻噸）　經(jīng)典抗精神病藥：對陽性癥狀非常有效，但大多具有錐體外系不良反應(yīng)　　非經(jīng)典抗精神病藥：對陽性癥狀也有效，幾乎無錐體外系不良反應(yīng)　　精神分裂癥發(fā)病機制：與多巴胺功能亢進有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要有四條多巴胺通路：　?。吘壢~DA通路：情緒和感情表達的中樞　　：認知、意識活動功能　?。y狀體DA通路：與錐體外系功能　　（下丘腦垂體）DA通路：與內(nèi)分泌功能有關(guān)　　一、吩噻嗪類　　氯丙嗪（冬眠靈）　　（一）藥理作用與臨床應(yīng)用　　阻斷D2受體、α受體、H1受體、5HT2受體和M受體?！　NS：抗精神病、鎮(zhèn)吐、對體溫調(diào)節(jié)的影響、加強中樞抑制藥的作用?！　ψ灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的作用。　　對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。　　　　（1）抗精神病作用　　作用機制：　?、倥c阻斷中腦邊緣系統(tǒng)、中腦皮質(zhì)通路的D2受體有關(guān)　　②對中樞膽堿受體、腎上腺素受體、組胺受體和5HT受體也有一定的阻斷作用　?。?）鎮(zhèn)吐作用　　小劑量抑制催吐化學感受區(qū)（CTZ），對抗去水嗎啡的催吐作用。大劑量直接抑制嘔吐中樞。一般不能制止前庭刺激所致的嘔吐?！　∽饔脵C制：阻斷CTZ的D2受體?！　。?）對體溫調(diào)節(jié)的影響　　不僅使發(fā)熱機體降溫，亦能使正常體溫下降　　“冬眠合劑”：氯丙嗪，異丙嗪，哌替啶（杜冷?。　C理：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，干擾其恒溫調(diào)控功能?！　。?）加強中樞抑制藥的作用：使麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和乙醇的作用增強?！　　　∽钄唳潦荏w：可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用；還可抑制血管運動中樞和血管平滑肌，使血管擴張，BP下降。反射性心率加快。氯丙嗪還可阻斷M受體，作用弱，無臨床意義?！　　　　　。ǘ┎涣挤磻?yīng)　?。骸　。?）CNS抑制：困倦、嗜睡、注意不集中?！　。?）阻斷M受體：口干、便秘、HR加快、調(diào)節(jié)麻痹?！　。?）阻斷α受體：鼻塞，體位性低血壓（禁用腎上腺素！ ）　?。?）局部刺激，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎　　　?。?）阻斷黑質(zhì)紋狀體通路的D2樣受體?！　”憩F(xiàn)為：巴金森氏綜合征、靜坐不能、急性肌張力障礙?！　。?）多巴胺受體向上調(diào)節(jié)DA功能相對增強加重。表現(xiàn)為遲發(fā)性運動障礙。中樞性抗膽堿藥使之加重。　　3. 心血管系統(tǒng)：直立性低血壓。（禁用腎上腺素?。　?. 變態(tài)反應(yīng)，皮疹、光過敏。　?。喝橄僭龃?、泌乳、停經(jīng)、抑制兒童生長發(fā)育　　其他吩噻嗪類抗精神病藥　　奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪：抗精神病作用強，錐體外系反應(yīng)也強.　　硫利噠嗪：抗精神病作用弱，錐體外系反應(yīng)也減輕　　二、硫雜蒽類　　（泰爾登）：鎮(zhèn)靜作用強，用于抗焦慮?！　。ㄈ鐕崳河刑厥獾募有?yīng)，禁用于躁狂癥患者。　　三、丁酰苯類　?。鹤钄郉2樣受體作用強于氯丙嗪，錐體外系反應(yīng)明顯?！　。撼Ｅc強效鎮(zhèn)痛劑芬太尼合用于“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛” ?！　∷摹⒎堑湫涂咕癫∷帯　±嗤鹤钄?HT2受體和D2受體。改善精神分裂癥癥狀，錐體外系反應(yīng)輕?！　】乖昕褚钟舭Y藥　　一、抗抑郁癥藥　　本節(jié)要點　　（1）丙咪嗪：藥理作用和不良反應(yīng)　?。?）四環(huán)類抗抑郁癥藥：麥普替林、米安色林　?。?）單胺氧化酶抑制劑　　（4）選擇性5羥色胺再攝取抑制劑　?。ㄒ唬┤h(huán)類抗抑郁癥藥　　丙咪嗪　　　　（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：增強腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)，增強突觸的傳導功能，抑制突觸前膜對NA（去甲腎上腺素）、5HT的再攝取，阻斷突觸前膜α2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放NA，改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，振奮精神?！　。?）自主神經(jīng)系統(tǒng)：阻斷MR：抗膽堿作用（阿托品樣副作用）　?。?）心血管系統(tǒng)：BP降低，可誘發(fā)心律失常。心血管疾病患者慎用　　　?。?）阻斷MR：口干、便秘、視力模糊。　?。?）心血管系統(tǒng)：心律失常，與抑制心肌NA再攝取有關(guān)，心血管疾病患者慎用?！　。?）有些可由抑郁狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁狂興奮狀態(tài)?！　。?）長期大量用藥突然停藥可以出現(xiàn)焦慮、失眠、惡心、嘔吐、興奮等癥狀?！　。ǘ┧沫h(huán)類抗抑郁藥　　特點：作用迅速、易耐受和副作用少?！　　　檫x擇性NA攝取抑制劑，對5HT的攝取幾乎沒有影響，有強抗組胺和弱抗膽堿作用。用于各型抑郁癥，老年性抑郁癥患者尤為適用。　　　　抑制突觸前膜α2受體， 促進NA釋放?！　∮墟?zhèn)靜和抗焦慮作用。無抗膽堿作用，無心臟毒性?！　。ㄈ﹩伟费趸敢种扑帯　∽饔茫阂种茊伟费趸福∕AO），分為MAOA和MAOB兩型?！　〕Ｓ盟幬铮罕揭译?、異卡波肼和反苯環(huán)丙胺均為非選擇性MAOI