【導(dǎo)讀】乙酰膽堿表現(xiàn)為全部的M、N受體興奮的效應(yīng)。由于藥物興奮睫狀肌上的M受體，使肌肉向中心方向收縮，懸。韌帶松弛，晶狀體變凸，屈光度增加，調(diào)節(jié)于近視。通過(guò)抑制膽堿酯酶，使ACh增多，產(chǎn)生M樣作用和N樣作用。和膀胱平滑肌，用于術(shù)后腹氣脹和尿潴留；引起心率減慢，傳導(dǎo)減慢，用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；治療筒箭毒堿中毒。氧化成紅色，使療效減弱，刺激性增大。高血壓、動(dòng)脈粥狀硬化、器質(zhì)性心臟病、無(wú)尿病人及孕婦禁用。直接興奮α受體和促去甲腎上腺素釋放。

　　

【正文】 治療量：可引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難 、體位性低血壓、呼吸抑制等。 ⑥ 耐受性和依賴(lài)性：一般連續(xù)用藥不得超過(guò) 1周。連續(xù)反復(fù)用藥，形成耐受性，患者會(huì)發(fā)生精神依 賴(lài)性和軀體依賴(lài)性，一旦停藥出現(xiàn)戒斷癥狀。成癮性與停用嗎啡時(shí)腦內(nèi)藍(lán)斑核放電增加有關(guān)。 ⑦ 中毒量嗎啡：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克。呼吸麻痹是致死的主要 原因。搶救措施主要是人工呼吸、吸氧、補(bǔ)液，并使用嗎啡拮抗藥。 【禁忌癥】 禁用于分娩止痛、哺乳期婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病患者、顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高患者、 肝功能?chē)?yán)重減退及新生兒和嬰兒等。 可待因（甲基嗎啡） 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 1/12，鎮(zhèn)咳作用為 1/4，鎮(zhèn)靜作用弱，抑制呼吸作用輕。用于無(wú)痰干咳及劇 烈頻繁的咳嗽。可致依賴(lài)性，不宜持續(xù)應(yīng)用。 二、人工合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 哌替啶（度冷丁） 【藥理作用】 百達(dá)醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費(fèi)傾心提供 主要興奮μ受體，作用性質(zhì)與嗎啡相似，效價(jià)強(qiáng)度約為嗎啡的 1/10~1/7。有顯著的 M 受體阻斷 作用；其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞興奮作用，產(chǎn)生幻覺(jué)甚至驚厥。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與嗎啡相似，較弱，持續(xù)時(shí)間短。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度弱，約為嗎啡的 1/10，作用維持 2~4 h。治 療劑量具有鎮(zhèn)靜和抑制呼吸作用；興奮 CTZ，催吐；無(wú)鎮(zhèn)咳作用；可成癮；可增加前庭器官的 敏感性，產(chǎn)生眩暈。 平滑?。侯?lèi)似嗎啡，但較弱。對(duì)胃腸道平滑肌可提高張力，不致便秘，也無(wú)止瀉作用；引起膽 道平滑肌痙攣，提高膽內(nèi)壓，比嗎啡弱；對(duì)支氣管平滑肌影響小，大劑量可致收縮；不對(duì)抗催產(chǎn)素 對(duì)子宮的作用，不縮短產(chǎn)程。 心血管系統(tǒng)：治療量可擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓；抑制呼吸使 CO2積蓄，擴(kuò)張腦血管升高顱 內(nèi)壓。 【臨床應(yīng)用】 ：對(duì)各種疼痛均有效，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、內(nèi) 臟絞痛、晚期癌痛。新生兒對(duì)哌替啶 的呼吸抑制非常敏感，故產(chǎn)前 2～ 4 h禁用。 ：其鎮(zhèn)靜作用可消除或緩解病人對(duì)手術(shù)的緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用 量。與氯丙嗪、異丙嗪等組成冬眠合劑。 ：機(jī)制同嗎啡。 【不良反應(yīng)】 治療量可引起惡心、嘔吐、體位性低血壓、眩暈等。久用易產(chǎn)生耐受性和成癮性。過(guò)量可抑制 呼吸。 芬太尼 為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的 80 倍。起效快，持續(xù)時(shí)間短， t1/2 約 1~2 h。鎮(zhèn)痛劑量對(duì)呼吸 抑制作用輕，成 癮性較弱。與氟哌利多合用產(chǎn)生 “神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛 ”效果，適用于某些小手術(shù)或醫(yī)療 檢查。也可用于各種劇痛。 阿法羅定（安那度） 短效鎮(zhèn)痛藥，皮下注射 10~20 mg 后 5 min 即起效，作用持續(xù) 2 h。靜注 1~2 min 起效，持續(xù) ~1 h。鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱，主要用于短時(shí)止痛。也可與阿托品合用以解除胃腸道、泌尿道平滑肌痙攣。 呼吸抑制及成癮性較輕。 美沙酮 藥理作用性質(zhì)同嗎啡，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與嗎啡相同，但耐受性和成癮性發(fā)生緩慢，停 藥后戒斷癥狀輕；因此廣泛用于嗎啡或 海洛因成癮者的脫毒治療。 曲馬朵 為中樞性鎮(zhèn)痛藥。治療量不抑制呼吸，無(wú)欣快感，對(duì)心血管功能無(wú)明顯影響，亦不產(chǎn)生便秘。 對(duì)嗎啡的戒斷癥狀無(wú)效，不能作為阿片類(lèi)藥物的代替品用于脫毒治療。 二氫埃托啡 是迄今作用最強(qiáng)、用量最小的鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)約 萬(wàn)倍?？诜o(wú)效，舌下給藥起 效快（ 10~15 min），肌注 10 min 后起效，持續(xù) 3~4 h。連續(xù)多次用藥可產(chǎn)生耐受性及依賴(lài)性。具有 鎮(zhèn)靜、催眠和解痙作用。對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響相對(duì)比較小。 第二十四章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 本 章要點(diǎn)： 阿司匹林的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。 其他常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的藥理作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。 秋水仙堿、別嘌醇的臨床應(yīng)用。 一非選擇性環(huán)加氧酶抑制藥 阿司匹林（乙酰水楊酸） 【藥理作用與臨床應(yīng)用】 百達(dá)醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費(fèi)傾心提供 ：作用較強(qiáng)。用于頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、痛經(jīng)以及感冒發(fā)熱等。 ：作用較強(qiáng)，可使急性風(fēng)濕熱患者于 24~48 h內(nèi)退熱，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛緩解，全身癥狀 改善。 ：抑制環(huán)加氧酶（ PG合成酶），減少血栓 烷 A2（ TXA2）合成，抑制血小板聚集，防止 血栓形成。宜用小劑量（每日口服 40~80mg）防止血栓形成，治療缺血性心臟病和心肌梗死，降低其 病死率和再梗死率；也可用于心絞痛、血管形成術(shù)、有腦血栓傾向的一過(guò)性腦缺血等，預(yù)防栓塞。 【不良反應(yīng)】 ：上腹不適、惡心、嘔吐及厭食較為常見(jiàn)，主要與藥物直接刺激胃粘膜和延腦催吐化 學(xué)感受區(qū)有關(guān)。劑量大、療程長(zhǎng)時(shí)易引起胃潰瘍、胃出血或誘發(fā)加重潰瘍發(fā)作，與其抑制胃粘膜 PGs 合成有關(guān)。 ：一般劑量抑制血小板聚集；長(zhǎng)期使用 還可抑制凝血酶原生成，延長(zhǎng)凝血時(shí)間和出血時(shí) 間，造成出血，可用維生素 K預(yù)防。肝功能不全、凝血酶原合成功能低下者慎用。手術(shù)前一周停用。 ：偶見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克。 ：劑量過(guò)大可引起頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視力及聽(tīng)力減退等中毒癥狀，嚴(yán) 重者出現(xiàn)高熱、精神錯(cuò)亂甚至昏迷、驚厥，以上癥狀稱(chēng)為水楊酸反應(yīng)。應(yīng)立即停藥，加服或靜滴碳 酸氫鈉堿化尿液，加速藥物排泄。 ：少數(shù)患者服用本品或其他非甾體抗炎藥后可誘發(fā) “阿司匹林哮喘 ”。是由 于藥物抑 制了 COX，使 PGs合成受阻，導(dǎo)致脂氧酶代謝產(chǎn)物白三烯增多，引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。 ：極少數(shù)病毒感染伴有發(fā)熱的兒童和青少年服用阿司匹林后，出現(xiàn)肝損害和腦病，可 致死。病毒感染時(shí)應(yīng)慎用。 對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛） 解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，但幾乎不具有抗炎抗風(fēng)濕作用。臨床用于解熱鎮(zhèn)痛。無(wú)明顯胃 腸刺激，故適于不宜使用阿司匹林的頭痛、發(fā)熱患者。 吲哚美辛（消炎痛） 抗炎、抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用突出，但不良反應(yīng)多，僅用于其它藥物不能耐受或療效不顯著的 病例。臨床可用于急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及癌性疼痛，也可用于滑囊炎、腱鞘炎及 關(guān)節(jié)囊炎。 布洛芬 具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用。主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 舒林酸（蘇林大） 與吲哚美辛比較作用弱而持久，不良反應(yīng)少而輕。 吡羅昔康（炎痛喜康） 為強(qiáng)效、長(zhǎng)效抗炎鎮(zhèn)痛藥。對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效與吲哚美辛、乙酰水楊酸 和萘普生相似，但不良反應(yīng)較少。其優(yōu)點(diǎn)是長(zhǎng)效（ t1/2長(zhǎng)達(dá) 36~45 h），用藥量小，每日服一次（ 20 mg） 即有效。 二、選 擇性誘導(dǎo)型環(huán)加氧酶抑制藥 美洛昔康 是一種長(zhǎng)效的選擇性的 COX2 抑制藥，對(duì)各靶組織和器官的 COX2 抑制作用比 COX1 強(qiáng) 10 倍以 上，所以對(duì)胃腸道和腎臟的不良反應(yīng)較少。 塞來(lái)昔布 屬高選擇性 COX2 抑制藥，對(duì) COX2 選擇性高于 COX1 約 375 倍。不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他非 選擇性 NSAIDS。消化性潰瘍病例極少，是其主要優(yōu)點(diǎn)。 尼美舒利 屬高選擇性 COX2 抑制藥，抗炎作用強(qiáng)而副作用較小。常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，呼吸 道、軟組織和口腔的炎癥。 百達(dá)醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費(fèi)傾心提供 三、抗痛風(fēng)藥 秋水仙堿 抑制痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能，以及粒細(xì)胞釋放乳酸和炎性酶的功能。對(duì)急性 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用，用藥后數(shù)小時(shí)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀消退。對(duì)一般性疼痛及其 他類(lèi)型關(guān)節(jié)炎無(wú)效。對(duì)血中尿酸濃度及尿酸排泄無(wú)影響，故對(duì)慢性痛風(fēng)無(wú)效。 秋水仙堿也屬于抗癌藥，通過(guò)抑制細(xì)胞的有絲分裂治療白血病、乳腺癌等。近年發(fā)現(xiàn)本藥也可 用于治療肝硬化、頑固性椎間盤(pán)病導(dǎo)致的慢性疼痛。 不良反應(yīng)較多，常見(jiàn)消化道反應(yīng)。中毒時(shí)出現(xiàn)水樣腹瀉及血 便、脫水和休克，對(duì)腎及骨髓也有 一定損害作用。 別嘌醇 是目前臨床上唯一能抑制尿酸合成的藥物。口服易吸收，約 70%經(jīng)肝臟代謝為有活性的別黃嘌 呤。別嘌醇和別黃嘌呤均可抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少。臨床用于痛風(fēng)和痛風(fēng)性腎病。患 者對(duì)本藥的耐受性較好，不良反應(yīng)可見(jiàn)皮疹、胃腸反應(yīng)和轉(zhuǎn)氨酶升高，罕見(jiàn)粒細(xì)胞減少。 第二十五章抗心律失常藥 本章要點(diǎn)： 、藥物分類(lèi)及代表藥。 奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不 良反 應(yīng)。 。 。 一、心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ) （一）正常心肌電生理 心肌細(xì)胞膜電位 快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng) 膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 有效不應(yīng)期 （二）心律失常的發(fā)生機(jī)制 沖動(dòng)形成障礙（自律性增高、后除極與觸發(fā)活動(dòng)） 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙（單向傳導(dǎo)障礙和折返激動(dòng)） 二、抗心律失常藥的基本電生理作用 降低自律性 減少后除極與觸發(fā)活動(dòng) 改變膜反應(yīng)性及傳導(dǎo)性而消除 折返 改變有效不應(yīng)期（ ERP）及動(dòng)作電位時(shí)程（ ADP）而減少折返 三、抗心律失常藥物的分類(lèi) Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥： ①Ⅰ A 類(lèi)適度阻滯心肌細(xì)胞鈉通道（奎尼丁） ②Ⅰ B 類(lèi)輕度阻滯心肌細(xì)胞鈉通道（利多卡因） ③Ⅰ C 類(lèi)明顯阻滯心肌細(xì)胞鈉通道（氟卡尼） Ⅱ類(lèi)β受體阻斷藥（普萘洛爾） Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥（胺碘酮） Ⅳ類(lèi)鈣通道阻滯藥（維拉帕米） 四、常用抗心律失常藥物 （一）Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥 Ⅰ A 類(lèi) 百達(dá)醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費(fèi)傾心提供 奎尼丁 【藥理作用】 與胞膜鈉通道蛋白結(jié)合，阻滯鈉 通道，適度抑制 Na+內(nèi)流。 降低自律性：可減慢 Na+內(nèi)流，使動(dòng)作電位 4相坡度減小，自律性降低。抑制心房異位起搏點(diǎn)， 對(duì)正常竇房結(jié)影響較小。 減慢傳導(dǎo)速度：抑制 0相 Na+內(nèi)流，降低 0期去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：減慢 3相 K+外流和 2相