【正文】 ； ? 暫不具備條件的 ，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算； 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 77 ? 社會保險經(jīng)辦機構(gòu) 要規(guī)范結(jié)算程序 ，明 確結(jié)算期限，簡化結(jié)算手續(xù) ，逐步提高社會化管理服務(wù)水平，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和用人單位的負擔； ? 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要 按 與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂的 協(xié)議 的有關(guān) 規(guī)定及時結(jié)算并撥付基本醫(yī)療保險費用； ? 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負責核算參保人員的醫(yī)療費用 ，按協(xié)議規(guī)定提供費用結(jié)算所需的有關(guān)材料。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 78 醫(yī)療保險費用結(jié)算管理 ? 加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等費用支出審核； ? 社保機構(gòu)可按核定的各定點醫(yī)療機構(gòu)定額控制指標 暫扣不超過 10％的費用 ，根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，再相應(yīng)撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)； ? 社會保險經(jīng)辦機構(gòu) 對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付 ； ? 對符合規(guī)定的費用要按時足額撥付 ，未按時足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 79 ? 要加強對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用結(jié)算管理； ? 在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按當?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算； ? 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準 ； ? 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 發(fā)生的 醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付 ，經(jīng)社會保險 經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核 后，按參保人員所在地 有關(guān)規(guī)定結(jié)算 。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 80 東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法 普通門診費用結(jié)算。 患者用社會保險卡在定點 醫(yī)院 門診的ＰＯＳ機上以個人賬戶劃卡結(jié)算門診費用。每個參保對象的個人賬戶由東莞市社保局負責建立，委托指定銀行 (廣東 發(fā)展 銀行 )辦理。市社保局在收到用人單位和參保對象繳納的基本醫(yī)療保險費后，按照有關(guān)規(guī)定將個人賬戶的金額逐月劃入個人賬戶。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 81 費用結(jié)算和費用發(fā)生會通過門診ＰＯＳ機使銀行賬戶發(fā)生改變，并通過聯(lián)網(wǎng)定期反饋給社保局，社保局按相關(guān)規(guī)定將款項按期劃撥到醫(yī)療機構(gòu)。個人賬戶本息皆為本人所有，可在任何銀行聯(lián)網(wǎng)劃卡機上進行消費、結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 82 特定門診費用結(jié)算。 特定門診結(jié)算采?。卜N方式，一是患者憑門診單據(jù)定期到社保部門報銷；二是患者持專用特定門診卡在現(xiàn)場報銷結(jié)算。對于病情穩(wěn)定，治療 方案 規(guī)律 的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫(yī)和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 83 住院費用結(jié)算 參?；颊咦≡?，入院時憑個人身份證、社會保險卡到定點醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)；同時，定點醫(yī)院費用結(jié)算人員在與社保管理部門聯(lián)網(wǎng)的電腦上輸入?yún)⒈；颊邆€人社會保障號或身份證號； 計算 機系統(tǒng)通過 網(wǎng)絡(luò) 自動登陸到社保主機中查詢參保對象的個人基本信息、確定參保狀況、可報銷金額或不可報銷原因 (欠款、違章處罰期、儲備期等 )，判斷是否可給予報銷。參保患者出院結(jié)算費用時，醫(yī)院出院結(jié)算處通過聯(lián)網(wǎng)電腦，按醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出各類費用開支并將其費用憑證交給患者保留。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 84 ? 結(jié)算時，定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫(yī)療機構(gòu)費用控制效果掛鉤。在醫(yī)療費用的總量控制上，社保部門除了控制平均住院費用、次均門診費用外，對門診住院比例、治療費用和藥費比例也進行了約束。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 85 四、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理 ? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簡介 ? 基本醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 86 一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簡介 ? 定義： 是指由社區(qū)全科醫(yī)生為主體的衛(wèi)生組織所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)。 ? 服務(wù)方式： 以家庭為單位， ? 工作對象 ：一定的社區(qū)人群 ? 工作目標： 社區(qū)人群健康。 ? 服務(wù)內(nèi)容 ：醫(yī)療、還有疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)服務(wù)等等。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 87 （ 1） 有限的人群、病源、病種； （ 2） 需求多樣化、個體化和家庭化； （ 3） 預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)性； （ 4） 第三方付費的制度安排影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 88 （ 1） “ 小而精 ” 的社區(qū)服務(wù)組織在需求約束下，社區(qū)服務(wù)組織的規(guī)模效益受到影響； （ 2） “ 通科化 ” 的社區(qū)醫(yī)生也應(yīng)適應(yīng)社區(qū)需求的特點； （ 3）公共衛(wèi)生服務(wù)比重增加； （ 4）社區(qū)環(huán)境對供方行為有一定的約束作用。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 89 4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價 （ 1）公平性 ? 含義 ：是指無論其收入水平的高低和支付能力的大小，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)擁有的數(shù)量和質(zhì)量是相等的。 ? 分類： 1） 水平公平 ：是指具有等量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的人能得到相同數(shù)量和質(zhì)量的服務(wù)； 2）垂直公平 是指需求不同的人們所得到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量也不同，需要水平高者得到較高數(shù)量和質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 90 （ 2）效率性 ? 含義： 是單位衛(wèi)生資源所獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出。 ? 分類： 分配效率、技術(shù)效率和管理效率。 （ 3）可行性 要能對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量進行有效的 評價，不僅可以反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的真實水平，也能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展更有方向。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 91 二、基本醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險支付范圍的意義 ? 引導(dǎo)參保人利用社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)； ? 方便了參保人就醫(yī)購藥； ? 減輕了參保人費用負擔； ? 促進了醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展； ? 合理使用衛(wèi)生資源，減少浪費。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 92 實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險機構(gòu)的互惠聯(lián)動 ? 積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點范圍； ? 制定合理的準入項目，補償支付模式和支付標準，切實將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入支付范圍； ? 完善參保人利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)措施 ? 要求參保人選擇 12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)； ? 適當拉開與大中型醫(yī)療機構(gòu)支付比例。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 93 ? 衛(wèi)生部門和勞動保障部門要建立共同協(xié)商機制，加強醫(yī)療保險機構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理。 ? 要將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量等有關(guān)標準納入定點服務(wù)協(xié)議，作為日常監(jiān)督和年度考核的內(nèi)容，并與費用結(jié)算相掛鉤。 ? 盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的計算機聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參保人健康醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費用直接結(jié)算。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 94 ? 實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)互惠聯(lián)動。 （ P187 圖 81） 社區(qū)醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理模式（自習(xí)） 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理 95 思考題 談一談醫(yī)療保險體制改革中社會醫(yī)療保險機構(gòu)或商業(yè)保險公司可采取哪些措施促進醫(yī)院降低收費、提高醫(yī)療質(zhì)量。