醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用控制-資料下載頁
2025-01-01 05:26本頁面
【正文】 辦管理能力薄弱 中國醫(yī)療保障制度的目標(biāo) ■ 通過完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ， 建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ， 加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ， 建立健全基本醫(yī)療保障體系 ， 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排的目標(biāo)； ■ 通過不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面 ， 加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè) ， 發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用 ， 逐步形成層次清晰 、 結(jié)構(gòu)合理 、 功能互補(bǔ) 、管理銜接的較為健全的多層次醫(yī)療保障體系 ， 努力滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求 。 醫(yī)療保障的實(shí)施步驟 “三步走”： 第一步 (“十一五”期間 )：重點(diǎn)解決“從無到有” ◆對(duì)所有國民的醫(yī)療保障做出制度安排 ◆同時(shí)著力解決歷史遺留問題 ◆覆蓋率 90%以上 醫(yī)療保障的實(shí)施步驟 “三步走”： 第二步（“十二五”期間） ◆做好各項(xiàng)制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào) ◆擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面 ◆實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本全覆蓋 第三步（“十三五”期間） ◆完善制度體系 ◆夯實(shí)運(yùn)行基礎(chǔ) ◆逐步提高保障水平 當(dāng)前醫(yī)療保障的實(shí)施重點(diǎn) ◆ 完善現(xiàn)行各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大覆蓋面 ◆加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入，提高保障水平 ◆ 統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè) ， 促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展 ◆ 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)控和制約 ， 建立有效監(jiān)管機(jī)制 第四節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用控制措施 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制措施 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施 控制醫(yī)療服務(wù)供方 控制醫(yī)療服務(wù)需方 第三方 （ 醫(yī)療保險(xiǎn)管理方 ） 的管理 改變費(fèi)用支付方式 費(fèi)用分擔(dān) 起付線 共付比例 封頂線 醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督 定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督 一、控制醫(yī)療服務(wù)供方的措施 （一）按病種給付方式 按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組（ diagnosis relative groups， DRGs）定額預(yù)付制，是根據(jù)疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別的病種分別制定不同的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。 DRGs是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)的支付醫(yī)院費(fèi)用的方法。其有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費(fèi)用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出。并能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 （二）總額預(yù)付制 總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（ global budget），是由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總預(yù)算額。 ? 使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，有利于衛(wèi)生資源的合理配置。 （三）按人頭預(yù)付方式 按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月、季、年或其他規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)生服務(wù)的參保人數(shù)和每個(gè)人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費(fèi)用的付費(fèi)方式。 此付費(fèi)方式有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，控制過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為，并促使醫(yī)院重視和開展預(yù)防工作。 （ 四）按服務(wù)單元付費(fèi) 服務(wù)單元（ perdiem)是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個(gè)部分成為一個(gè)服務(wù)單元。 按服務(wù)單元付費(fèi)又稱平均費(fèi)用付費(fèi)，指預(yù)先確定服務(wù)單元平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)服務(wù)提供方的服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行支付。 該支付方式比較簡(jiǎn)便，有利于鼓勵(lì)服務(wù)提供方提高工作效率，費(fèi)用控制效果比較明顯。 二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施 （一）起付線 起付線（ deductibles）又稱扣除保險(xiǎn)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)開始支付醫(yī)療費(fèi)用的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自負(fù)，超過起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。 二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施 （二）共付比例 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同或政府的規(guī)定對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用按一定的比例進(jìn)行補(bǔ)償，剩余比例的費(fèi)用由個(gè)人自己負(fù)擔(dān)，稱為共同付費(fèi) (coinsurance)方式，又稱按比例分擔(dān)。 二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施 （三）封頂線 封頂線也叫最高支付限額，低于封頂線的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，超出封頂線的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)，這種方式稱為最高支付限額方式。 三、第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)管理方）管理措施 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督 監(jiān)督的重點(diǎn)是稽查參保單位繳費(fèi)基數(shù)和防止逆向選擇參保。 主要是規(guī)范參保人員合理地利用醫(yī)療服務(wù)，防止不合理醫(yī)療需求轉(zhuǎn)化為不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。 三、第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)管理方）管理措施 （二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督 審批支付監(jiān)督 抽查住院費(fèi)用 設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng) 重點(diǎn)調(diào)查 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核 三、第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)管理方）管理措施 （三）定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督 監(jiān)督的內(nèi)容包括提供購藥服務(wù)監(jiān)督和藥品費(fèi)用監(jiān)督。常用監(jiān)督方法包括審核支付、抽查、暗訪、重點(diǎn)調(diào)查、定點(diǎn)藥店考核等。 復(fù)習(xí)思考題 ?醫(yī)生作為醫(yī)療費(fèi)用控制的守門人，主要體現(xiàn)在哪些方面？ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT
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