【正文】 內(nèi)負(fù)擔(dān)全部服務(wù)費(fèi)用，不能出現(xiàn)赤字。這種辦法多在政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)干預(yù)較強(qiáng)或醫(yī)療保險(xiǎn)一方力量較強(qiáng)的國家采用。 由上述可知，總額預(yù)付制是一種計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式，這與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)和狀況相適應(yīng)，即符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要屬國有，醫(yī)務(wù)人員主要是國家工作人員，醫(yī)療衛(wèi)生工作的集中計(jì)劃管理性較強(qiáng)等國情。已有的經(jīng)驗(yàn)證明，相對(duì)其它支付方式而言，這一方式對(duì)于醫(yī)療需要和利用的控制是最有效的，從總體人群來看并不影響醫(yī)療服務(wù)的效果。相對(duì)而言，其操作比較簡(jiǎn)單，而且在我國原有的醫(yī)療保障制度中和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)工作中，正有類似的工作基礎(chǔ)，易于推行和管理，符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)；與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級(jí)衛(wèi)生保健相協(xié)調(diào)；有利醫(yī)療服務(wù)提供方轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，擴(kuò)大預(yù)防、促進(jìn)人群健康。總額預(yù)付制與國際上醫(yī)療費(fèi)用支付方式的發(fā)展趨勢(shì)也是一致的。管理式醫(yī)療在費(fèi)用控制方面成效顯著，我國也可借鑒其中一些做法，在現(xiàn)有的政策環(huán)境下，進(jìn)行一些嘗試。 第一,可成立獨(dú)立的健康維護(hù)組織，吸收個(gè)人為會(huì)員，在交納高額保費(fèi)基礎(chǔ)上，為會(huì)員提供全方位的醫(yī)療保障，即健康中心會(huì)員制的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。 健康維護(hù)組織可以四種方式發(fā)起： 一是由社區(qū)團(tuán)體發(fā)起，由參保成員選出代表組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院、雇傭醫(yī)生。 二是由商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)起。 三是由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起。 四是由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起和組織管理。這種形式較易實(shí)行。如果該組織由不同區(qū)域的中小醫(yī)院聯(lián)合其他投資者建立，以會(huì)員的方式收取會(huì)費(fèi)，讓會(huì)員享有較好的服務(wù)；那么，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)床位設(shè)備進(jìn)行共享，減少成本；會(huì)員可以較少的費(fèi)用獲得較好的服務(wù)。需做手術(shù)或開支較大的項(xiàng)目，可由組織的鑒定中心進(jìn)行復(fù)核，以減少不必要的開支。這種形式還可以擴(kuò)展到保健護(hù)理等方面，更好地進(jìn)行專業(yè)化管理。這種形式目前我國已經(jīng)存在。 由商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)起健康維護(hù)組織，必須首先獲得監(jiān)管方面的認(rèn)可；修改我國保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定勢(shì)在必行。如果允許保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資設(shè)立或參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者直接進(jìn)行控制，醫(yī)療費(fèi)用可以控制在合理的范圍。 目前，保險(xiǎn)公司只能采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)締結(jié)合同的方式對(duì)其進(jìn)行約束；比如定點(diǎn)醫(yī)院制與駐院代表制。但是，由于各家保險(xiǎn)公司擁有的客戶數(shù)量不大，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作中處于不利地位。為此，各家保險(xiǎn)公司應(yīng)聯(lián)合起來，形成風(fēng)險(xiǎn)控制聯(lián)盟，以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制。聯(lián)盟應(yīng)以各保險(xiǎn)公司簽署協(xié)議的方式組成，各成員公司應(yīng)進(jìn)退一致。由各公司挑選人員，組成執(zhí)行小組，以聯(lián)盟的名義與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議，建立以客戶、代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等黑名單為主要共享信息的風(fēng)險(xiǎn)控制信息網(wǎng)，并定期舉辦活動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。具體到在合同條款中，可以對(duì)一些項(xiàng)目與檢查進(jìn)行限制，比如對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一,對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制,參照世界和全國某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如,當(dāng)器械檢查的顯陽率僅為30%、甚至10%時(shí)（國際平均水平為50%）,應(yīng)認(rèn)定為“誤診”,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款,拒付部分的費(fèi)用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。其二,對(duì)部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行“內(nèi)部使用外部化”,大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資采購,交由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報(bào)酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并委派專人進(jìn)駐醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實(shí)行“收費(fèi)單列”,從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益與醫(yī)療器械供給量之間的直接聯(lián)系。 第二，企事業(yè)單位可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立合同，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容和質(zhì)量，以及平均每人的醫(yī)療費(fèi)用按人頭事先交費(fèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則按合同規(guī)定，向繳費(fèi)單位的職工提供服務(wù)。（1）按人頭預(yù)付制付費(fèi)制是醫(yī)療供給組織的核心因素。不同付費(fèi)制會(huì)導(dǎo)致不同的醫(yī)療行為。在預(yù)付制下，醫(yī)院或醫(yī)生承擔(dān)了全部的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)院采用低費(fèi)用的醫(yī)療方案和醫(yī)療技術(shù)，從而降低了醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，預(yù)付制也存在著醫(yī)院降低醫(yī)療質(zhì)量的激勵(lì)和病人對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)心；但醫(yī)療保險(xiǎn)合同的締結(jié)將會(huì)淡化此種不利的后果。因?yàn)橹挥行抛u(yù)良好的醫(yī)院和醫(yī)生才能得到人們廣泛的認(rèn)同和信任。并且醫(yī)院對(duì)投保單位和投保人的長(zhǎng)期承諾決定了短期延誤病人病情的節(jié)約費(fèi)用行為，從長(zhǎng)期來看是不經(jīng)濟(jì)的。 （2）診療標(biāo)準(zhǔn)從表面上看，該醫(yī)院的診療標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在節(jié)約醫(yī)療成本方面，而事實(shí)上診療標(biāo)準(zhǔn)還包括保證醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容。這種診療標(biāo)準(zhǔn)體系要么是存在于醫(yī)院的規(guī)章制度中，要么是自動(dòng)蘊(yùn)含在醫(yī)生的職業(yè)道德之中。 （3）限制選擇醫(yī)療需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致我國醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要原因之一。對(duì)病人就診進(jìn)行限制管理是防止需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的主要手段。在預(yù)付制下，病人浪費(fèi)醫(yī)療資源，直接與醫(yī)院的利益相沖突，醫(yī)院存在著對(duì)之進(jìn)行限制和管理的激勵(lì)，而且也只有醫(yī)院才能實(shí)施最直接的管理。 （4）對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備使用的共保率要求高費(fèi)用醫(yī)療技術(shù)的使用和普及是現(xiàn)代醫(yī)療費(fèi)用快速飆升的原動(dòng)力之一。無疑，新的醫(yī)療技術(shù)大大拓展了可以診療的疾病范圍，并提高了醫(yī)療診治的準(zhǔn)確性；但高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)該普及到什么程度、由誰承擔(dān)費(fèi)用，這些都是不易回答的問題，很大程度上這些問題應(yīng)該由政府來做出回答。事實(shí)上，我國一些城市的高新醫(yī)療設(shè)備的人均擁有率超過了發(fā)達(dá)國家，顯然是超過了我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。國家應(yīng)該從宏觀上對(duì)其進(jìn)行規(guī)劃和控制。 （5）降低醫(yī)療成本醫(yī)院降低醫(yī)療成本的手段主要是采用低費(fèi)用而有效的治療方法。比如盡管青霉素仍然是非常有效的抗菌素，許多大醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)基本不再使用青霉素，而該醫(yī)院堅(jiān)持使用。 (6)對(duì)于病人利益的關(guān)注從某種意義上講這是醫(yī)生職業(yè)道德的一部分，但經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴我們，只有經(jīng)濟(jì)制度本身所蘊(yùn)含的秩序才是可靠與持久的。除將管理式醫(yī)療引入中國外，保險(xiǎn)公司目前應(yīng)提高自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平，加強(qiáng)核保、理賠、信息系統(tǒng)方面的技術(shù)力量。參考文獻(xiàn)：[1] 巴爾等編：《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿問題》，中國稅務(wù)出版社，2000年版。[2] （1993）：《衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》，費(fèi)朝暉，李衛(wèi)平，王梅，汪宏，吳明譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，1998年版。[3] 陳智明：《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)概論》，海天出版社，1995年版。[4] 成思危：《中國社會(huì)保障體系的改革與完善》，民主與建設(shè)出版社，2000年版。[5] 鄧大松：《社會(huì)保障若干重大問題研究》，海天出版社，2000年版。[6] 勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司編：《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策與管理》，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，1999年版。 [7] 世界銀行：《中國：衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長(zhǎng)遠(yuǎn)問題與對(duì)策》，中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1994年版。[8] （1998）：《誰將生存？》，羅漢，焦艷，朱雪琴譯，上海人民出版社，2000年版。［9］ Arrow, Kenneth J. ，“ Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”，American Economic Review, 1963，53(51).［10］Fuchs, “Eomics，Values，and Health Care Reform”，American Economic Review，1996，86（1）.陳全明：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理碩士教育中心主任、教授、博士生導(dǎo)師 姜曙光：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)社會(huì)保障專業(yè)2002級(jí)碩士研究生18 / 1