出血性腦血管病診治原則-資料下載頁(yè)
2025-05-28 01:33本頁(yè)面
【正文】 影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用的抗癲癇藥的如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。 加強(qiáng)護(hù)理： 就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高經(jīng)得起維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采用勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果 DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。 （二）防治再出血 安靜休息： 絕對(duì)臥床 4～ 6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。 調(diào)控血壓： 去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓＞125mmHg或收縮壓＞ 180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平?？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、 β 受體阻滯劑或 ACEI類等。 抗纖溶藥物： 為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用 6氨基己酸（ EACA），初次劑量 4～6g溶于 100ml生理鹽水或者 5%葡萄糖 靜滴（ 15～ 30分鐘）后一般維持靜滴 1g/h， 12～ 24g/d，使用 2～ 3周或到手術(shù)前，也要用止血芳酸（ PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加 CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑的同時(shí)使用。 外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性 SAH， Hunt和 Hess分級(jí) ≤ Ⅲ 級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。 （三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 維持正常血壓和血容量： 血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。 早期使用尼莫地平： 常用劑量 10~20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共 10～ 14天，注意其低血壓的副作用。 腰穿放 CSF或 CSF置換術(shù)： 多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究、在早期（起病后 1～ 3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放 CSF或 CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。 （四）防治腦積水 藥物治療： 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少 CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。 腦室穿刺 CSF外引流術(shù)： CSF外引流術(shù)適用于 SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使 50%～ 80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。 CSF外引流術(shù)可與 CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 CSF分流術(shù)： 慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室 CSF外引流效果不佳， CT或 MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室－心房或腦室－腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。 （五）病變血管的處理 血管內(nèi)介入治療： 介入治療無需開顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行 DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（ AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。 外科手術(shù)： 需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難歇程度、患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（ 3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般 Hunt和Hess分級(jí) ≤ Ⅲ 級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。 Ⅳ 、 Ⅴ 級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（ 10～ 14天）。對(duì) AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。 立體定向放射治療（ γ －刀治療）： 主要用于小型 AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。
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