【正文】 。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果 DSA檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間。 ?防治再出血 ? 安靜休息： 絕對臥床 4～ 6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激很重要。 ? 調(diào)控血壓： 去除疼痛等誘因后，對清醒、沒有明顯顱內(nèi)高壓證據(jù)的病人，如果平均動脈壓 ＞ 125 mmHg或收縮壓 ＞ 180 mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。在這種情況下，尚未確立最佳的降壓藥物，但拉貝洛爾靜脈注射可以選用，亦可選用鈣離子通道阻滯劑、 β受體阻滯劑或 ACEI類等。 ? 抗纖溶藥物： 為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用 6氨基己酸（ EACA），初次劑量 4～ 6g溶于 100ml NS或者 5%GS中靜滴（ 15～ 30分鐘）后維持靜滴 1g/h， 12～24g/d，使用 2～ 3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（ PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加 CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。 ? 近期的一項 RCT研究顯示，在 SAH后立即給予抗纖溶藥物止血環(huán)酸（ 1g IV，隨后每 6 h 1g直到盡早進行的動脈瘤修復(fù)術(shù)為止）可以使經(jīng)常發(fā)生的災(zāi)難性的動脈瘤再出血的比率由 11%降至 %。短期的抗纖溶治療對動脈瘤的急性期再出血具有保護作用，但對那些計劃后期進行動脈瘤修復(fù)的病人來說，長期使用抗纖溶治療并沒有改善病人的總體結(jié)局，因為再出血率降低帶來的益處被繼發(fā)的腦缺血所帶來的不良結(jié)果所抵消。 ? 外科手術(shù)： 動脈瘤性 SAH， Hunt和Hess 分級 ≤Ⅲ 級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。 ?防治腦動脈痙攣及腦缺血 ? 動脈瘤性 SAH的病人中，死亡或嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率約為 70%，其中約 1/3歸因于遲發(fā)性腦缺血（ DCI）。 DCI通常于出血后 3天左右出現(xiàn)，4~14天時危險最大。研究證實，高齡（＞60y）、 CT上顯示大量出血、入院時意識水平下降是動脈瘤 SAH病人并發(fā) DCI的重要預(yù)報因素。 ? 維持正常血壓和血容量： 嚴(yán)格避免低血容量、低血壓和低鈉血癥對預(yù)防遲發(fā)性腦缺血至關(guān)重要。在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。 ? 早期使用尼莫地平： 常用劑量 10～20mg/d，靜脈滴注 1mg/h，共 10～ 14天，注意其低血壓的副作用。 ? 腰穿放 CSF或 CSF置換術(shù)： 多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機、對照研究。在早期（起病后 1～ 3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放 CSF或 CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。 ? SAH后腦血管痙攣的三大措施： 3H療法、鈣拮抗劑、血管內(nèi)治療 ? 3H 療法： 高血容量 ( hypervolemia)、高血壓 ( hypertension) 和血液稀釋 ( hemodilution)，已被廣泛用于預(yù)防和治療 SAH后的 CVS。在嚴(yán)格監(jiān)測中心靜脈壓的前提下 ,通過輸入膠體液或晶體液使患者達(dá)到一個正?；蚵云叩难萘繝顟B(tài)，同時達(dá)到稀釋血液的目的。將血細(xì)胞比容控制在 30%～ 40%為最佳水平。在上述措施實施后，如果患者仍表現(xiàn)出癥狀性的 CVS，此時可給予升壓藥物來提高血壓，可用去氧腎上腺素或多巴胺，目標(biāo)血壓比基礎(chǔ)血壓高 20～ 40 mmHg，中心靜脈壓應(yīng)控制在 8～ 10 cm H2O。最近的臨床研究提示 ,早期足夠的入水量對于預(yù)防和治療 CVS很重要，建議每天給予的液體量不低于 3 000ml。 3 H 療法的并發(fā)癥包括顱內(nèi)壓升高誘發(fā)動脈瘤破裂、心臟負(fù)荷增加、電解質(zhì)紊亂和肺水腫等。 ? 鈣拮抗劑： 常規(guī)使用鈣拮抗劑尼莫地平（ 60 mg口服，Q4h）能使治療結(jié)果得到輕度但顯著的改善。最近研究證實 : 一個新的鈣離子通道阻滯劑尼卡地平 ,可降低癥狀性血管痙攣的發(fā)生 , 但尚未證實可改善總體的預(yù)后和死亡率。 ? 血管內(nèi)治療： 若病人對 3 2H 療法不敏感或因出現(xiàn) 3 2H 療法所致的并發(fā)癥而不能應(yīng)用 ,血管內(nèi)治療則是另一個選擇。目前使用的有兩個方法 : 經(jīng)皮球囊血管成形術(shù) ( PTA ) 和動脈內(nèi)罌粟堿輸注 ( PI， 15～ 60 mins內(nèi)注射 300 mg)。二者可單獨或聯(lián)合使用。 ? 最新的評價： 針對 SAH后遲發(fā)性血管痙攣引起的腦缺血，其常規(guī)性的高血容量和高血壓治療，是以大量非對照證據(jù)為基礎(chǔ)的。有關(guān)單用高血容量或聯(lián)合使用高血壓、血液稀釋治療在預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腦缺血方面的療效幾乎沒有任何資料可供參考。同樣，血管內(nèi)治療也還有待 RCT研究的證實。 ?防治腦積水 ? 藥物治療： 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少 CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。 ? 腦室穿刺 CSF外引流術(shù) ? CSF分流術(shù) ?病變血管的處理： 血管內(nèi)介入治療、外科手術(shù)、立體定向放射治療（ γ刀治療 ） ?神經(jīng)保護治療 ? 近期的一項神經(jīng)保護劑研究回顧顯示，在一項 II期隨機試驗中，靜脈注射硫酸鎂顯示了改善預(yù)后的趨勢；在 2項 II期隨機試驗中，在 SAH后給予普伐他汀和辛伐他汀口服 14天，可以減輕血管痙攣和 DCI。內(nèi)皮素是機體分泌的一種強烈的縮血管物質(zhì)，被認(rèn)為在血管痙攣的發(fā)病機制中起作用。在一項 II期試驗中，內(nèi)皮素受體拮抗劑 ——Clazosentan顯示能夠減輕血管痙攣，目前正在進行 III期試驗。