【正文】 amp。餐刀等職業(yè)痙攣 (3) 書(shū)寫(xiě)痙攣 (writer cramp) 臨床表現(xiàn) 2. 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (4) 手足徐動(dòng)癥 (athetosis) ? 也稱(chēng)指痙癥 , 肢體遠(yuǎn)端 緩慢彎曲的蠕動(dòng)樣不 自主運(yùn)動(dòng) 臨床表現(xiàn) 2. 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ? 特征性不自主運(yùn)動(dòng) , 異常姿勢(shì) ? 無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 ? 常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查正常 ? 排除其他原因所致 ? 發(fā)病前正常出生發(fā)育史 ? 遺傳學(xué)檢測(cè)可發(fā)現(xiàn) DYT1基因缺損 診斷 amp。鑒別診斷 1. 診斷 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ? 面肌痙攣 (facial spasm): ? 與 Meige綜合征鑒別 ? 一側(cè)眼瞼 amp。面肌的短暫抽動(dòng) ? 不伴口 下頜不自主運(yùn)動(dòng) 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ? 先天性斜頸 (KlippelFeil畸形 ): 頸部骨骼肌先天 性異常所致 ? 癥狀性斜頸 : 局部疼痛刺激引起 ? 癔病性斜頸 : 心理因素 , 暗示有效 ? 均須與 痙攣性斜頸 鑒別 ? 前組有明確病因 , 能檢出引起斜頸的異常體征 ? 僵人綜合征 (stiffperson syndrome): 與肌張力障礙鑒別 ? 患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)明顯受限 , 伴疼痛 ? 不累及面肌 amp。肢體遠(yuǎn)端肌 ? 休息 \肌肉放松時(shí) EMG仍為持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng) 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 治療 1. 特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 左旋多巴 ? 藥物對(duì)癥治療可部分改善異常運(yùn)動(dòng) 對(duì)多巴反應(yīng)性肌張力障礙有戲劇性效果 抗膽堿能藥 可給予最大耐受劑量安坦 20mg, 3次 /d 氟哌啶醇 \酚噻嗪類(lèi) \丁苯喹嗪 巴氯芬 (baclofen)\卡馬西平 地西泮 \硝西泮 可能有效 可能有效 可能有效 ? 手術(shù) : 副神經(jīng) \上頸段神經(jīng)根切斷術(shù) , 適于嚴(yán)重痙攣 性斜頸 , 部分可緩解癥狀 ? 立體定向丘腦腹外側(cè)核損毀術(shù) ? 丘腦切除術(shù) ? 蒼白球腦深部電刺激術(shù) (DBS) 2. 局限性肌張力障礙 藥物治療 : 基本同特發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣 ? 局部注射肉毒毒素 A(botulinum toxin A) ? 在最嚴(yán)重痙攣肌 amp。 EMG明顯異常放電肌群注射 ? 劑量個(gè)體化 , 療效可維持 3~6個(gè)月 , 重復(fù)注射有效 治療 第六節(jié) 其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 Other Movement Disorders 一、特發(fā)性震顫 (Essential tremor, ET) 一、特發(fā)性震顫 (Essential tremor, ET) ? 病因未定 , 遺傳可能 : ? 1/3以上的患者有家族史 ? 常染色體顯性遺傳 ? 已確認(rèn)的 2個(gè)致病基因位點(diǎn) ? 3q13(FET1) ? 2p2225(ETM或 ET2) ? 又稱(chēng)家族性、良性特發(fā)性震顫 ? 唯一表現(xiàn) : 姿勢(shì)性 amp。動(dòng)作性震顫 ? 無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 臨床表現(xiàn) ? 成年早期發(fā)病 ? 姿勢(shì)性 \動(dòng)作性震顫是唯一癥狀 ? 累及單手 \雙手或頭部 , 逐漸明顯 ? 手完成精細(xì)動(dòng)作 (如書(shū)寫(xiě) )有障礙 ? 少量飲酒癥狀可暫時(shí)減輕 ? 阿普唑侖最大劑量 3mg/d, 分次服 治療 藥物治療 ? 心得安 (propranolol) 40~120mg, 分 2次 ? 阿羅洛爾 (arotinolol) 10mg, 3次 /d ? 撲癇酮 , 50mg/d開(kāi)始 , 每 2周增加 50mg/d 有效劑量 100~150mg, tid 223。受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑 手術(shù)治療 丘腦損毀術(shù) 丘腦深部電刺激 (DBS) 二、亨廷頓病 (Huntington disease, HD) ? 特征 : 緩慢起病 amp。進(jìn)展的舞蹈病 amp。癡呆 二、亨廷頓病 (Huntington disease, HD) ? 人群患病率約 5/10萬(wàn) ? Huntington舞蹈病 ? Huntington(1872)作了系統(tǒng)的描述 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 常染色體顯性遺傳 , 完全外顯 ? 患者后代 50%發(fā)病 , 多在 30~50歲出現(xiàn)癥狀 ? 遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象 (anticipation): 后代發(fā)病連續(xù)提前傾向 HD: CAG重復(fù)序列 40個(gè) Huntingtin基因()突變 Huntingtin蛋白 正常 : CAG重復(fù)序列 11~34個(gè) CAG重復(fù)序列減少 細(xì)胞死亡功能異常 病理 amp。生化病理 大腦皮質(zhì)萎縮 皮質(zhì) \紋狀體細(xì)胞丟失 (GABA多棘神經(jīng)元最早受累 ) 基底節(jié) GABA↓ 谷氨酸脫羧酶 (GAD)↓ DA含量正常 amp。輕度 ↑ 舞蹈樣動(dòng)作 , 肌張力 ↓, 動(dòng)作 ↑ ACh↓ 膽堿乙酰 轉(zhuǎn)移酶 ↓ ? 粗大的舞蹈樣動(dòng)作 , 常先出現(xiàn)煩躁不安 臨床表現(xiàn) ? 通常 30~40歲發(fā)病 , 逐漸加重 ? 易激惹 \抑郁 \反社會(huì)行為等 , 晚期進(jìn)行性癡呆 ? 多有家族史 , 偶有散發(fā) 臨床表現(xiàn) ? Westphal變異型 (運(yùn)動(dòng)癥狀不典型 ) ? 多為兒童期發(fā)病 ? 進(jìn)行性肌強(qiáng)直 \運(yùn)動(dòng)減少為主 , 無(wú)舞蹈樣動(dòng)作 ? 癲癇 amp。小腦性共濟(jì)失調(diào) ? 伴癡呆 ? 家族史 EEG 彌漫性異常 遺傳學(xué)檢測(cè) : Hungtingtin基因CAG重復(fù)數(shù) ↑ CT\MRI 36月后 基線(xiàn)時(shí)間 臨床表現(xiàn) MRI示 HD患者尾狀核進(jìn)行性萎縮 ? 30~40歲發(fā)病 , 進(jìn)行性加重 ? 家族史 ? 慢性進(jìn)行性舞蹈樣運(yùn)動(dòng) ? 晚期出現(xiàn)癡呆 診斷 amp。鑒別診斷 ? 檢測(cè) Huntingtin基因 CAG重復(fù)數(shù) 40 可確診或發(fā)現(xiàn)臨床前病例 1. 診斷 ① 良性遺傳性舞蹈病 : 常染色體顯性 amp。隱性遺傳 , 兒童早期出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作 , 成年不進(jìn)展 , 不伴癡呆 ③ Wilson病 : 常染色體隱性遺傳 , KF環(huán) (＋ ), 血清 銅 \銅藍(lán)蛋白 ↓ ② 小舞蹈病 : 須與 Westphal變異型 HD鑒別 兒童期發(fā)病 , 后者進(jìn)行性肌強(qiáng)直 , 無(wú)舞蹈樣動(dòng)作 2. 鑒別診斷 診斷 amp。鑒別診斷 ? 遺傳學(xué)檢測(cè)可確診 amp。癥狀前診斷 ? 后代接受遺傳咨詢(xún) ? 用基因標(biāo)志物檢出癥狀前 HD 治療 amp。預(yù)防 ? 目前無(wú)法治愈 , 起病后 10~20年死亡 ? 藥物對(duì)癥治療可緩解癥狀 治療 amp。預(yù)防 運(yùn)動(dòng)障礙 /舞蹈癥對(duì)癥治療藥物 ① 多巴胺 D2受體阻斷劑 ? 氟哌啶醇 ~4mg, qid ? 氯丙嗪 25~50mg, tid ? 泰必利 ~, tid ? 自小劑量開(kāi)始 , 逐漸增量 , 注意錐體外系副作用 ③ 選擇性 5羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI) ? 氟西汀等 ② 耗竭神經(jīng)末梢 DA ? 利血平 ~, tid。 丁苯那嗪 ~50mg, tid 三、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征 (Gilles de la Tourette Syndrome) (Multiple Ticscoprolalia Syndrome) ? 生化機(jī)制 : ? 可能與腦內(nèi) DA遞質(zhì)過(guò)剩 amp。DA受體超敏有關(guān) ? DA受體拮抗劑可控制抽動(dòng) , 但 DA受體激動(dòng)劑 不使加重 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 遺傳 : 多數(shù)散發(fā) , 偶有家族史 ? 患者同胞 amp。后代可有部分遺傳表現(xiàn) ? 歸因于不同外顯率的常染色體顯性基因 ? 病因 amp。機(jī)制不明 臨床表現(xiàn) ? 運(yùn)動(dòng)痙攣 (80%): 反復(fù)迅速不規(guī)則肌肉抽動(dòng) ? 用力吸氣 \眨眼 \皺眉 \噘嘴 \搖頭 \仰頸 \提肩 \扭身 \投擲 amp。踢腿等 , 可有自殘行為 ? 發(fā)聲痙攣 (20%): 喉肌迅速不規(guī)則抽動(dòng) , 發(fā)出單 調(diào)的喉鳴 \清喉 amp。犬吠樣怪聲 ? 可說(shuō)粗俗 \淫穢語(yǔ)言 (穢語(yǔ)癥 ) ? 行為異常 : 注意力不集中 \焦躁 \強(qiáng)迫行為 \穢褻 amp。 破壞行為 ? 病程有緩解復(fù)發(fā) 臨床表現(xiàn) ? 約半數(shù)患兒伴注意力缺陷多動(dòng)障礙 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) ? 病程有緩解復(fù)發(fā) ? 通常無(wú)其他異常體征 , 智力不受影響 ? 約半數(shù)病例 EEG有輕微的非特異性異常 ① 發(fā)病年齡 2~21歲 ② 多組肌肉復(fù)發(fā)性不自主快速重復(fù)的無(wú)目的動(dòng)作 ③ 多發(fā)性發(fā)音抽動(dòng) ④ 可受意志控制可達(dá)數(shù) min~數(shù) h ⑤ 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀可有波動(dòng) ⑥ 病程至少持續(xù) 1年 診斷 amp。鑒別診斷 1. DSMIII診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 癥狀造成極大痛苦，社會(huì)功能障礙 與其他兒童期運(yùn)動(dòng)障礙 amp。抽動(dòng)疾病 ? 進(jìn)行性腦積水患兒快節(jié)律性頭擺動(dòng) 2. 鑒別診斷 ? 肝臟受累 \角膜 KF環(huán) \血清銅 amp。銅藍(lán)蛋白 ↓ ? 無(wú)發(fā)聲痙攣 , 自限性 (3~6個(gè)月消失 ) 診斷 amp。鑒別診斷 (1) Wilson病 (3) 擺動(dòng)頭綜合征 (bobblehead syndrome) (2) 小舞蹈病 治療 ? 藥物治療 : 多巴胺受體拮抗劑 ? 氟哌啶醇 , , 每 4~5d加量 , 有效量 2~8mg/d ? 泰必利 \舒必利 ? 心理疏導(dǎo) ? SSRI 可用于合并行為異常 \強(qiáng)迫癥患者 ? 肉毒素 A局部注射 : 痙攣嚴(yán)重 , 藥物治療無(wú)效時(shí) 四、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 (Tardive Dyskinesia, TD) ? 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥 (DA受體拮抗劑 )治療 ? 基底節(jié) GABA amp。合成酶谷胺酸脫羧酶耗竭 ? 在減量 amp。停服后易發(fā)生 ? Crane(1968)首先報(bào)道 ? TD又稱(chēng)遲發(fā)性多動(dòng)癥 臨床表現(xiàn) ? 舞蹈 手足徐動(dòng)樣異常不自主運(yùn)動(dòng) ? 成人面部或口周明顯 ? 兒童肢體明顯 ? 長(zhǎng)期抗精神病藥用藥史 (1)與 Huntington病鑒別 : ? 遺傳史 (2) 與特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙鑒別 : ? 無(wú)抗精神病藥物史 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1. 診斷 ? 抗精神病藥物用藥史 , 特征性不自主運(yùn)動(dòng) ① 可樂(lè)定 (clonidine): 改善兒童運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲痙攣 , 起 始量 2~3mg/(), 2周后增至 4~5mg/(), 副作用 :短暫血壓 ↓, 鎮(zhèn)靜 , 唾液過(guò)多或過(guò)少 , 腹瀉 治療 1. 多巴胺能受體拮抗劑對(duì)癥治療 ② 氟哌啶醇 (haloperidol): 自小劑量 ()始 , 每 4~5d增加 , 至最大療效 , 通常劑量 2~8mg/d 副作用 : 運(yùn)動(dòng)障礙 \鎮(zhèn)靜 \口干 \視物模糊 amp。胃腸障礙 ③ 哌咪清 (pimozide): 開(kāi)始 1mg/d, 每 5d增加 1mg, 通常 劑量 7~16mg/d, 氟哌啶醇不能耐受患者可用 ? 氟奮乃靜可對(duì)痙攣有作用 ? 氯硝西泮或卡馬西平偶有良好反應(yīng) ? 多巴胺激動(dòng)劑培高利特也可能有效 ? 肉毒毒素 A注射可試用于痙攣嚴(yán)重部位 ? 哌甲酯 (methylphendate)可用于注意力不集中 ? 選擇性 5羥色胺再攝取抑制劑可用于強(qiáng)迫癥 , 配合心理疏導(dǎo) 治療 2. 酚噻嗪類(lèi) 措施： 逐漸停用經(jīng)典的抗精神病藥可緩解癥狀 換用新型抗精神病治療藥物精神癥狀， 可能有效的藥物 單胺神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑 : 利血平 鎮(zhèn)靜劑 :卡馬西平 治療 重在預(yù)防，治療困難 預(yù)防：嚴(yán)格掌握抗精神病藥物適應(yīng)癥和劑量 本章重點(diǎn) 1. 運(yùn)動(dòng)障礙疾病的兩種臨床類(lèi)型 amp。臨床特征 2. 帕金森病的生化病理基礎(chǔ) 3. 帕金森病主要的臨床特征 3. 帕金森病常用的藥物治療 4. 肝豆?fàn)詈俗冃灾饕呐R床特征 5. 肌張力障礙的概念 , 扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的體征 6. 特發(fā)性震顫的臨床特征 amp。治療 謝謝