【正文】 argyline Deprenyl Amphetamine Cocaine GTP BH4 多巴胺受體激動劑 DA的合成 \代謝途徑 amp。轉(zhuǎn)身緩慢 ? 運動遲緩特點 : 隨意運動減少 amp。直立性 低血壓 ? 輕度認(rèn)知功能減退 : 抑郁 amp。CSF檢查無異常 , CT\MRI檢查無特征性所見 PD腦紋狀體 DAT功能逐漸顯著降低 基線 22月 34月 46月 125IβCIT 示蹤 DA轉(zhuǎn)運體 PET成像 輔助檢查 1. PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷 amp。運動遲緩 ? 飲酒 amp。鑒別診斷 (3) (繼發(fā)性 )帕金森綜合征 病因明確 , 例如 : ? 腦外傷 ? 腦卒中 ? 病毒性腦炎 ? 藥物 \重金屬 amp。角膜 KF環(huán) ? 血清銅 \銅藍(lán)蛋白 \銅氧化酶活性 ↓, 尿銅 ↑ ? CT/MRI可見雙側(cè)豆?fàn)詈水惓? 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1) MSA: ① 紋狀體黑質(zhì)變性 (SND) ? 病理改變 : 累及尾狀核 \殼核 \蒼白球 ? 臨床特征 ? 運動遲緩 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1) MSA: ③ 橄欖腦橋小腦萎縮 (OPCA) ? 臨床特征 : 小腦 \錐體系癥狀突出 ? MRI顯示 : 小腦 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ? 臨床特征 : ? 肌強(qiáng)直 \運動遲緩 \姿勢不穩(wěn) \肌張力障礙 amp。不良反應(yīng) ? 緩解癥狀 , 減輕生活殘疾 治療 治療目的 2. 手術(shù)治療 3. 康復(fù)治療 1. 藥物治療 促進(jìn) DA釋放 (金剛烷胺 ) LDopa替代 (LDopa) DA受體激動 (溴隱亭 ) 抗 ACh (安坦 ) 擬 DA 對癥治療 , 恢復(fù) DAACh平衡 LDopa增效劑 (恩托可朋 ) 治療 DA DA DA DOPAC + H2O2 .OH MAO postsynaptic receptor LDOPA Tyrosine COMT 3MT HVA + H2O2 MAO quinone + H2O2 + .OH hydroquinone DDC多巴脫羧酶 TH酪氨酸羥化酶 NQO1 reuptake presynaptic receptor Tyrosine 左旋多巴 VMT 司吉寧 SOD Reserpine Tasmar Pargyline Deprenyl Amphetamine Cocaine GTP BH4 多巴胺受體激動劑 多巴胺合成 amp。脫羧 →DA (3) DA替代藥物 (LDopa, 復(fù)方 LDopa) ? 對運動遲緩 amp。處理與 LDopa治療相關(guān)的 后期合并癥的風(fēng)險 水溶劑 適用于 適應(yīng)證 : ? 吞咽障礙需迅速改善癥狀者 ? 清晨運動不能 ? “開”期延遲 , 下午“關(guān)閉”狀態(tài) ? 劑末肌張力障礙患者 ? 10min起效 , ? 作用維持時間同標(biāo)準(zhǔn)型 美多芭快 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 2) 復(fù)方 LDopa ? 禁用 : 狹角型青光眼、精神病 ? 慎用 : 活動性消化道潰瘍 ? 急性副作用 : ? 惡心 \嘔吐 \體位性低血壓 , 偶有心律失常 ? 遲發(fā)合并癥 : ? 運動癥狀波動 \異動癥 \精神癥狀 (3) DA替代藥物 副作用 治療 1. 藥物治療 ? 治療 ? 增加每日服藥次數(shù) ? 增加每次服藥劑量 ? 用緩釋劑或加輔助藥 ① 劑末效應(yīng) (wearingoff) 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 副作用 (遲發(fā)并發(fā)癥 ) 1) 癥狀波動 (motor fluctuation) ? 表現(xiàn) ? 每次用藥有效時間 ↓ ? 出現(xiàn)運動功能下降 ? 用藥后又改善 ② “開 關(guān) ” (onoff)現(xiàn)象 ? 表現(xiàn) : ? 運動不能 (關(guān) )與運動 改善 (開 )交替出現(xiàn) ? 開期常伴異動癥 ? 關(guān)期可僵住 (freezing) ? 與服藥時間 \血藥濃度無關(guān) ? 治療可試用 ? DA受體激動劑 ? 控釋型息寧 1) 癥狀波動 (motor fluctuation) 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 副作用 (遲發(fā)并發(fā)癥 ) 治療 1. 藥物治療 運動癥狀波動的機(jī)制 amp。 endofdose dyskinesia) ? 機(jī)制不清 , 治療困難 ② 雙相運動障礙 (biphasic dyskinesia) ? 治療 : ? 用彌散型美多芭 ? 增加服藥次數(shù) ? 加用 DA受體激動劑 2) 異動癥 (dyskinesia) 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 副作用 (遲發(fā)并發(fā)癥 ) ? 表現(xiàn) : ? 足 \小腿痛性痙攣 ? 多發(fā)于清晨服藥前 ? 清晨肌張力障礙 (earlymorning dystonia) ③ 肌張力障礙 (dystonia) 2) 異動癥 (dyskinesia) 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 副作用 (遲發(fā)并發(fā)癥 ) 治療 : ? 睡前用控釋片或長效 DA受體激動劑 ? 起床前服彌散型美多芭 或標(biāo)準(zhǔn)劑 ? 根據(jù)劑峰 \劑末運動障 礙發(fā)生時間增減復(fù)方 LDopa用量 開 關(guān) LDopa 關(guān)期肌張力不全 劑初異動癥 劑未異動癥 峰期異動癥 Offperiod dystonia Onsetofdose dyskinesia Endofdose dyskinesia Peakdose dyskinesia 異動癥的分類 治療 1. 藥物治療 ? 表現(xiàn)多樣 : ? 生動的夢境 ? 抑郁 \焦慮 \欣快 \輕躁狂 ? 錯覺 \幻覺 \精神錯亂 ? 意識模糊 ? 治療 : 調(diào)整藥物 amp。黑質(zhì) ? 靶點 : 殼核 amp。動作慢 ? 近 1年右上肢亦出現(xiàn)明顯震顫 可用美多芭 amp。多發(fā)關(guān)節(jié)炎病史 ? 部分患者咽拭子培養(yǎng) A型溶血性鏈球菌 (＋ ) 病因 amp。學(xué)業(yè)退步 臨床表現(xiàn) 4. 可自愈 , 復(fù)發(fā)者不少見 3. 心臟受累或風(fēng)濕熱表現(xiàn)：約占 30% 2. 體征 四肢肌張力降低 , 肌力減弱 , 腱反射減低 盈虧征 (waxwaning sign): 握力時緊時松 擠奶婦手法 (milkmaid grip) 輔助檢查 2. 神經(jīng)影像學(xué) : CT尾狀核區(qū)低密度灶 amp。肌肉 ?無肌力 \肌張力 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ③ 抽動穢語綜合征 ? 2~21歲發(fā)病 , 男孩多見 ? 多發(fā)性抽動或語言痙攣 診斷 amp。角膜銅沉積 自由基損傷 結(jié)構(gòu)功能改變 P型銅 ↑ 病因 amp。青少年期 ? 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 amp。語言障礙 ? 大腦皮層受損征 : ? 精神異常 : 癡呆 , 反應(yīng)遲鈍 , 記憶力減退 , 情感 \行為 \人格異常 , 幻覺罕見 , 可發(fā)生癲癇發(fā)作 眼部 KF環(huán) 本病特征性體征 角膜色素 (KayserFleischer ring, KF)環(huán) 臨床表現(xiàn) 2. 眼部 amp。軟骨變性 ? 血清 CP(正常值 ~) ? CP氧化酶活力 (正常值 ~) ? 尿銅排泄 200g/24h (正常 50) 輔助檢查 1. 血清銅 amp。肝硬化鑒別 診斷 amp。螺類 ? 動物肝 amp。震顫 : 安坦 \金剛烷胺 , 癥狀明顯者 用美多芭 \息寧 ? 精神癥狀 : 抗精神病藥 ? 智力減退 : 促智藥 治療 3. 對癥治療 ? 脾切除術(shù) ? 肝移植 ? 治療無效的嚴(yán)重肝衰竭病例 ? 嚴(yán)重脾功能亢進(jìn) →白細(xì)胞 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 藥物誘發(fā) ? 左旋多巴 ? 酚噻嗪類 ? 丁酰苯類 ? 胃復(fù)安 病因 amp。姿勢異常 ?特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ?繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ?特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ? 兒童期起病 , 嚴(yán)重功能障礙 ? 有家族史 , 出生發(fā)育史正常 ? 不自主扭轉(zhuǎn)動作或姿勢異常 , 自兩側(cè)或單側(cè)下 肢開始 臨床表現(xiàn) 1. 扭轉(zhuǎn)痙攣 (torsion spasm) ? 成年期起病 , 不發(fā)生嚴(yán)重致殘 , 有病因可尋 ? 自上肢或軀干開始異常運動 amp。餐刀等職業(yè)痙攣 (3) 書寫痙攣 (writer cramp) 臨床表現(xiàn) 2. 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 (4) 手足徐動癥 (athetosis) ? 也稱指痙癥 , 肢體遠(yuǎn)端 緩慢彎曲的蠕動樣不 自主運動 臨床表現(xiàn) 2. 局限性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙 ? 特征性不自主運動 , 異常姿勢 ? 無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 ? 常規(guī)實驗檢查正常 ? 排除其他原因所致 ? 發(fā)病前正常出生發(fā)育史 ? 遺傳學(xué)檢測可發(fā)現(xiàn) DYT1基因缺損 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ? 先天性斜頸 (KlippelFeil畸形 ): 頸部骨骼肌先天 性異常所致 ? 癥狀性斜頸 : 局部疼痛刺激引起 ? 癔病性斜頸 : 心理因素 , 暗示有效 ? 均須與 痙攣性斜頸 鑒別 ? 前組有明確病因 , 能檢出引起斜頸的異常體征 ? 僵人綜合征 (stiffperson syndrome): 與肌張力障礙鑒別 ? 患者主動運動明顯受限 , 伴疼痛 ? 不累及面肌 amp。動作性震顫 ? 無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 臨床表現(xiàn) ? 成年早期發(fā)病 ? 姿勢性 \動作性震顫是唯一癥狀 ? 累及單手 \雙手或頭部 , 逐漸明顯 ? 手完成精細(xì)動作 (如書寫 )有障礙 ? 少量飲酒癥狀可暫時減輕 ? 阿普唑侖最大劑量 3mg/d, 分次服 治療 藥物治療 ? 心得安 (propranolol) 40~120mg, 分 2次 ? 阿羅洛爾 (arotinolol) 10mg, 3次 /d ? 撲癇酮 , 50mg/d開始 , 每 2周增加 50mg/d 有效劑量 100~150mg, tid 223。發(fā)病機(jī)制 ? 常染色體顯性遺傳 , 完全外顯 ? 患者后代 50%發(fā)病 , 多在 30~50歲出現(xiàn)癥狀 ? 遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象 (anticipation): 后代發(fā)病連續(xù)提前傾向 HD: CAG重復(fù)序列 40個 Huntingtin基因()突變 Huntingtin蛋白 正常 : CAG重復(fù)序列 11~34個 CAG重復(fù)序列減少 細(xì)胞死亡功能異常 病理 amp。鑒別診斷 ? 檢測 Huntingtin基因 CAG重復(fù)數(shù) 40 可確診或發(fā)現(xiàn)臨床前病例 1. 診斷 ① 良性遺傳性舞蹈病 : 常染色體顯性 amp。預(yù)防 ? 目前無法治愈 , 起病后 10~20年死亡 ? 藥物對癥治療可緩解癥狀 治療 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 遺傳 : 多數(shù)散發(fā) , 偶有家族史 ? 患者同胞 amp。犬吠樣怪聲 ? 可說粗俗 \淫穢語言 (穢語癥 ) ? 行為異常 : 注意力不集中 \焦躁 \強(qiáng)迫行為 \穢褻 amp。銅藍(lán)蛋白 ↓ ? 無發(fā)聲痙攣 , 自限性 (3~6個月消失 ) 診斷 amp。停服后易發(fā)生 ? Crane(1968)首先報道 ? TD又稱遲發(fā)性多動癥 臨床表現(xiàn) ? 舞蹈 手足徐動樣異常不自主運動 ? 成人面部或口周明顯 ? 兒童肢體明顯 ? 長期抗精神病藥用藥史 (1)與 Huntington病鑒別 : ? 遺傳史 (2) 與特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙鑒別 : ? 無抗精神病藥物史 診斷 amp。治療 謝謝