【正文】 untington disease, HD) 臨床癥狀體征 : ? 錐體外系 ? 錐體系 ? 小腦 ? 自主神經(jīng) 1) 多系統(tǒng)萎縮 (Multiple system atrophy, MSA) ? 主要累及基底節(jié) \腦橋 \橄欖 \小腦 \自主神經(jīng)系統(tǒng) ? 左旋多巴治療不敏感 根據(jù)臨床 amp。鑒別診斷 (4) 變性 (遺傳性 )帕金森綜合征 ? 60~80歲多見(jiàn) ? 臨床特征 : 癡呆 \幻覺(jué) \帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)障礙 , 癡呆出現(xiàn)早 , 進(jìn)展迅速 , 可有肌陣攣 ? 對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳 , 對(duì)副作用極敏感 診斷 amp。鑒別診斷 (2) 抑郁癥 ? 可伴表情貧乏 \言語(yǔ)單調(diào) \自主運(yùn)動(dòng)減少 , 與 PD相 似 , 二者常在同一患者并存 ? 無(wú)肌強(qiáng)直 amp。肌萎縮 (4) 變性 (遺傳性 )帕金森綜合征 (5) 帕金森疊加綜合征 診斷 amp。 SPECT檢測(cè) : 早期可顯示腦內(nèi) DAT功能顯 著 ↓ , DA遞質(zhì)合成 ↓, 可早期診斷 amp。僵住 臨床表現(xiàn) 3. 運(yùn)動(dòng)遲緩 (bradykinesia) 小寫(xiě)癥 (micrographia) 步態(tài) : ? 早期 : 下肢拖曳 (freezing), 上肢擺動(dòng)消失 ? 后期 : 小步態(tài) , 啟動(dòng)困難 , 慌張步態(tài) (festination) ?姿勢(shì) : 站 屈曲體姿 臨床表現(xiàn) 4. 姿勢(shì) amp。伸肌均受累 , 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力 始終增高 , 似彎曲 軟鉛管 臨床表現(xiàn) 2. 肌強(qiáng)直 (rigidity) ? 特點(diǎn) : 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加 鉛管樣強(qiáng)直 ?齒輪樣強(qiáng)直 (cogwheel rigidity) ? 肌強(qiáng)直＋靜止性震 顫 , 均勻阻力有斷 續(xù)停頓 , 似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪 臨床表現(xiàn) 2. 肌強(qiáng)直 (rigidity) 齒輪樣強(qiáng)直 ? 與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣 (spasticity, 折刀樣強(qiáng)直 )鑒別 ?折刀樣強(qiáng)直 ?被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí) , 開(kāi)始阻力明顯 , 隨后迅速 減弱 , 如開(kāi)水果刀樣 ?常伴腱反射亢進(jìn) amp。發(fā)病機(jī)制 ATP↓ 自由基 ↑ DA神經(jīng)元變性 環(huán)境神經(jīng)毒素 病因 amp。感覺(jué)正常 ? 病變部位為基底節(jié) (basal ganglia) 概念 兩類(lèi)臨床綜合征 基底節(jié) 3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路 ? 皮質(zhì) 皮質(zhì)環(huán)路 : 大腦皮質(zhì) ?尾狀核 \殼核 ?內(nèi)側(cè)蒼白球 ?丘腦 ?大腦皮質(zhì) ? 黑質(zhì) 紋狀體環(huán)路 : 黑質(zhì)與尾狀核 amp。第十一章 運(yùn)動(dòng)障礙疾病 Movement Disorders 神經(jīng)病學(xué) (第 5 版 ) 本章重點(diǎn) 1. 運(yùn)動(dòng)障礙疾病的兩種臨床類(lèi)型 amp。殼核間往返聯(lián)系纖維 ? 紋狀體 蒼白球環(huán)路 : 尾狀核 \殼核 ?外側(cè)蒼白球 ?丘腦底核 ?內(nèi)側(cè)蒼白球 基底節(jié)神經(jīng)聯(lián)系環(huán)路 圖 111 基底節(jié)的基本神經(jīng)元環(huán)路 診斷路徑 要點(diǎn)提示 ? 嬰兒期或童年早期起病的運(yùn)動(dòng)障礙提示產(chǎn)傷 \核黃疸 \腦缺氧或遺傳性疾病 ? 成人早期出現(xiàn)震顫可能為良性特發(fā)性震顫 ? 中老年期震顫可能為帕金森病 第二節(jié) 帕金森病 Parkinson disease, PD ? 帕金森病 (Parkinson disease, PD) 震顫麻痹 (paralysis agitans) ? 中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 臨床特征 : ?靜止性震顫 ?運(yùn)動(dòng)遲緩 ?肌強(qiáng)直 ?姿勢(shì)步態(tài)異常 概念 病理特征 : ?黑質(zhì)多巴胺 (DA)能神經(jīng)元變性缺失 ?路易體 (Lewy body)形成 Monograph by James Parkinson (1817) Parkinson(1817)首先描述 AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITIONHISTORYILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY (Paralysis Agitans) ? 65歲以上人群患病率 1 000/10萬(wàn) ? 兩性患病率無(wú)顯著差異，男性略多于女性 ? 國(guó)內(nèi)資料 : 65歲以上患病率 1 700/10萬(wàn) , 其中 40%~70%未診斷 流行病學(xué) ? 隨年齡患病率增高 特發(fā)性 PD病因未明 (Idiopathic Parkinson Disease) 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 3. 年齡老化 30歲后隨著年齡增長(zhǎng) ? 黑質(zhì) DA能神經(jīng)元減少 ? 酪氨酸羥化酶 (TH)活性下降 ? 多巴脫羧酶 (DDC)活性下降 ? 紋狀體 DA遞質(zhì)水平減少 ? 生理性 DA神經(jīng)元退變 , 是 PD的促發(fā)因素 病因 amp。病理征 臨床表現(xiàn) 2. 肌強(qiáng)直 (rigidity) 折刀樣強(qiáng)直 ? 面具臉 (masked face)表情肌活動(dòng)少 , 雙眼凝視 , 瞬目減少 臨床表現(xiàn) 3. 運(yùn)動(dòng)遲緩 (bradykinesia) ? 行走 amp。步態(tài)異常 ? 轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬 , 用 連續(xù)小步使軀干與頭 部一起轉(zhuǎn)動(dòng) ? 自坐位 \臥位起立困難 ? 行走時(shí)小步前沖 (慌張 步態(tài) festination gait) 臨床表現(xiàn) 4. 姿勢(shì)步態(tài)異常 慌張步態(tài) ? Myerson征 : 反復(fù)叩擊眉弓上緣 →持續(xù)眨眼 反應(yīng) (正常人不持續(xù) ) 臨床表現(xiàn) 5. 其他癥狀 ? 瞼陣攣 : 閉合的眼瞼輕顫動(dòng) ? 瞼痙攣 : 眼瞼不自主閉合 ? 脂顏 (oily face): 皮脂腺 \汗腺分泌亢進(jìn) 臨床表現(xiàn) 5. 其他癥狀 ? 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 : 多汗 \頑固性便秘 amp。病情監(jiān)測(cè) ④ 血 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 (1) 特發(fā)性震顫 (2) 抑郁癥 (3) (繼發(fā)性 )帕金森綜合征 ? 彌散性路易體病 (DLBD) ? 肝豆?fàn)詈俗冃?(WD) ? 亨廷頓舞蹈病 (HD) ? 多系統(tǒng)萎縮 (MSA) ? 進(jìn)行性核上性麻痹 (PSP) ? 皮質(zhì)基底節(jié)變性 (CBGD) ? 發(fā)病年齡早 , 姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫 , 常影響頭部 引起點(diǎn)頭或搖晃 , 無(wú)肌強(qiáng)直 amp。震顫 ? 抗抑郁藥試驗(yàn)治療有效 2. 鑒別診斷 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1) 彌散性路易體病 (diffuse Lewy body disease, DLBD) (4) 變性 (遺傳性 )帕金森綜合征 ? 可引起帕金森綜合征 ? 青少年發(fā)病 , 一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫 , 隨意運(yùn)動(dòng) 加重 , 靜止減輕 , 有肌強(qiáng)直 \動(dòng)作緩慢或不自主運(yùn)動(dòng) ? 肝損害 amp。病理分為 : ? 紋狀體黑質(zhì)變性 (SND) ? ShyDrager綜合征 (SDS) ? 橄欖腦橋小腦萎縮 (OPCA) (5) 帕金森疊加綜合征 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 1) MSA: ② ShyDrager綜合征 (SDS) ? 臨床特征 : 自主神經(jīng)癥狀最突出 ? 直立性低血壓 ? 性功能障礙 ? 排尿障礙 (5) 帕金森疊加綜合征 診斷 amp。錐體束征 ? 對(duì)左旋多巴反應(yīng)差 (5) 帕金森疊加綜合征 ▓ CT/MRI特征 : 腦干上部萎縮 診斷 amp。鑒別診斷 2. 鑒別診斷 ? 神經(jīng)保護(hù)治療 , 減緩 \阻斷神經(jīng)變性過(guò)程 ? 避免 \推遲 \減輕藥物并發(fā)癥 amp。震顫等 , 單獨(dú)或與安坦合用 , 適于早期輕癥患者 ?目前控制癥狀最有效藥物 /PD治療的金標(biāo)準(zhǔn) ? 替代機(jī)制 : 外源性多巴胺前體 (LDopa)→透過(guò)血 腦屏障 (BBB)→DA能神經(jīng)元攝取 amp。餐后 2h) 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 ? 適用于癥狀波動(dòng) \早期輕癥患者 ? 不能替代美多芭作為首選藥物 控釋劑 ? 缺點(diǎn) : 生物利用度較低 , 起效緩慢 ? 優(yōu)點(diǎn) : 血藥濃度穩(wěn)定 , 作用時(shí)間長(zhǎng) , 利于控制癥狀波動(dòng) Madopar HBS (LDopa+芐絲肼 ) 息寧 (Sinemet CR) 治療 1. 藥物治療 (3) DA替代藥物 2) 復(fù)方 LDopa 帕金森病藥物治療 要點(diǎn)提示 ? 帕金森病的 DA替代治療應(yīng)制定計(jì)劃 ? 盡量減少發(fā)生 amp。劑末期運(yùn)動(dòng)障礙 (onset amp。出現(xiàn)異動(dòng)癥患者 ? 對(duì)年齡較輕 , 一側(cè)的震顫、強(qiáng)直療效好 ? 術(shù)后仍需藥物治療 治療 2. 外科治療 ? 刺激靶點(diǎn) : 丘腦底核 , 蒼白球 ? 原理 : 糾正基底節(jié)過(guò)高的抑制性輸出 , 改善癥狀 ActivaTM 運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng) 治療 2. 外科治療 ② 腦深部電刺激 (DBS) ③ 細(xì)胞移植術(shù) ? 供體 : 自體或胎兒腎上腺髓質(zhì) amp。 生活自理能力 ? 晚期患者 : 全身僵直 , 臥床不起 ? 常見(jiàn)的死因：肺炎、骨折等并發(fā)癥 預(yù)后 例 1. 35歲男性 ? 左手靜止性震顫 , 伴動(dòng)作緩慢 1年 ? 叔叔年輕時(shí)有類(lèi)似病史 先用激動(dòng)劑 再用美多芭 (應(yīng)非常敏感 ) PD患者用藥舉例 例 2. 55歲 , 男性 , 作家 ? 2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體震顫 amp。青少年 概念 ? 小舞蹈病 Sydenham舞蹈病 ? Sydenham(1684)首先描述 ? 是風(fēng)濕熱的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)表現(xiàn) ? 與 A型溶血性鏈球菌感染有關(guān) ? 約 30%有風(fēng)濕熱 amp。扮鬼臉等 ? 上肢各關(guān)節(jié)交替伸屈 \內(nèi)收 ,下肢步態(tài)顛簸 ? 軀干 : 扭轉(zhuǎn) ? 緊張時(shí)加重 , 安靜時(shí)減輕 , 睡眠時(shí)消失 ? 其他行為異常 ? 情緒不穩(wěn) \焦慮 \注意力不集中 amp。影像學(xué)檢查 ① 習(xí)慣性痙攣 ?兒童多見(jiàn) , 刻板式重復(fù)的習(xí)慣性動(dòng)作 ?局限于同一肌群 amp。痙攣性癱瘓等 ② 先天性舞蹈病 診斷 amp。發(fā)病機(jī)制 Cu＋＋ 白蛋白 銅藍(lán)蛋白 , 結(jié)合緊密 氧化酶活性 , 呈藍(lán)色 Cu＋＋ α2球蛋白 肝細(xì)胞中 P型銅 , 結(jié)合疏松 容易沉積在組織中 銅作為輔基參與多種生物酶合成 WD蛋白 缺陷 Cu＋＋ 肝臟 腎臟 角膜 腦 Cu＋＋ WD基因 13q1421突變 臨床癥狀 P 型 銅 轉(zhuǎn) 運(yùn) ATP 酶 遺傳 : 常染色體隱性 人群雜合子頻率 1/100~1/200, 家族史達(dá) 25%~50% ? P型銅轉(zhuǎn)運(yùn) ATP酶 (WD蛋白 ) 3個(gè)功能區(qū) ? 金屬離子結(jié)合區(qū) ? ATP酶功能區(qū) ? 跨膜區(qū) ? WD基因位于 13q1421 ? 多種突變型 ? 基因突變位點(diǎn)位 于 ATP酶功能區(qū) 基因突變 功能蛋白異常 腦 \肝 \腎 amp。角膜等 細(xì)胞脂肪變性 \含銅顆粒增加 \線(xiàn)粒體破壞 肝細(xì)胞灶性壞死 \纖維增生 → 結(jié)節(jié)性肝硬變 緣后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積 肝 腦 角膜 ? 緩慢發(fā)展 , 可階段性緩解 \加重 ,亦可進(jìn)展迅速 臨床表現(xiàn) ? 常見(jiàn)于兒童期 amp。精神癥狀 臨床表現(xiàn) ? 尾狀核 \殼核受損征 : ? 靜止性或姿勢(shì)性震顫 \肌強(qiáng)直 \運(yùn)動(dòng)遲緩 \屈曲姿 勢(shì) \慌張步態(tài) \構(gòu)音障礙 \舞蹈 手足徐動(dòng) ? 小腦受損征 ： 共濟(jì)失調(diào) amp。雙小腿伸側(cè) ? 鈣 \磷代謝障礙 →骨質(zhì)疏松 \骨 amp。鑒別診斷 1. 診斷 根據(jù)四條標(biāo)準(zhǔn) ① 肝病史 /肝病征＋錐體外系體征 ② 血清 CP顯著降低和 /或肝銅增高 ③ 角膜 KF環(huán) ④ 陽(yáng)性家族史 ? 神經(jīng)系統(tǒng)異常應(yīng)與以下鑒別 : ? 小舞蹈病 ? 青少年起病 Huntington病 ? 扭轉(zhuǎn)痙攣 ? 帕金森病 ? 精神病 ? 肝損害表現(xiàn)應(yīng)與急性 \慢性肝炎 am