【正文】 7%～84%有糖尿病家族史。我們觀察一組胰島自身抗體陰性或同時(shí)不攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因者其肥胖發(fā)生率分別為45%、69%，糖尿病家族史分別為33%和50%。(3)自身免疫性1型糖尿病常伴有器官特異性自身免疫?。ㄈ鏕raves病、Hashimoto甲狀腺炎、Addison病和惡性貧血等）或系統(tǒng)性自身免疫?。ㄈ鏢LE和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），故若發(fā)現(xiàn)伴存這些疾病或其相關(guān)自身抗體陽(yáng)性，則應(yīng)慎重考慮特發(fā)性1型糖尿病的診斷。(4)系統(tǒng)采集病史（包括月經(jīng)史、藥物史、胰腺、內(nèi)分泌疾病史及糖尿病家族史）及臨床體查和檢驗(yàn)，可較易排除妊娠期糖尿病、藥物、內(nèi)分泌病及胰腺病所致糖尿病，對(duì)伴遺傳綜合征的糖尿病患者則應(yīng)仔細(xì)排查。(5)隨訪胰島β細(xì)胞功能變化、胰島自身抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)及胰島素治療情況，對(duì)判定是否特發(fā)性1型糖尿病及其屬于何種臨床形式有實(shí)用價(jià)值。若患者停用胰島素仍可維持血糖控制則屬于ADM；而動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)胰島自身抗體陽(yáng)性，則應(yīng)診斷為自身免疫性1型糖尿病。有條件的單位應(yīng)重點(diǎn)或普遍篩查排除單基因突變糖尿?。ㄈ鏜ODY或線粒體糖尿?。?；檢出攜帶1型糖尿病HLA高危易感基因者，該組病例臨床表型更傾向于自身免疫性1型糖尿病。由于HLADQ分子在抗原遞呈中起著重要作用，攜帶1型糖尿病HLADQ易感單體型的患者更傾向于體內(nèi)存在自身免疫過程破壞胰島β細(xì)胞。因此，在胰島自身抗體檢測(cè)的基礎(chǔ)上，如能同時(shí)進(jìn)行1型糖尿病HLADQ基因分型則能對(duì)特發(fā)性1型糖尿病進(jìn)行進(jìn)一步的深人分類。對(duì)診斷為特發(fā)性1型糖尿病的患者，建議進(jìn)一步進(jìn)行亞型分析〔8 ~10〕。檢測(cè)HLADQ基因型，對(duì)攜帶HLA DQ易感基因單體型的患者診斷為有自身免疫傾向的特發(fā)性1型糖尿病；對(duì)不攜帶HLADQ易感基因單體型中肥胖者診斷為非典型特發(fā)性1型糖尿?。环欠逝终咴\斷為典型特發(fā)性1型糖尿病。由于三種亞型的臨床表現(xiàn)存在一定程度的交叉與重疊，其分型系統(tǒng)仍需完善。各種亞型可能存在不同的病因，亟待努力探索。3．特發(fā)性1型糖尿病的其他改變有些學(xué)者在特發(fā)性1型糖尿病中還發(fā)現(xiàn)了一些遺傳學(xué)的改變。丹麥Moller、***Kawasaki等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，診斷為特發(fā)性1型糖尿病的患者中7%~10%攜帶肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF ）lα基因突變（MODY3）。Lee等研究了韓國(guó)人中的非典型1型糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10% (3/30)出現(xiàn)了線粒體基因3243突變。中南大學(xué)糖尿病中心對(duì)33例自身抗體陰性、初診為特發(fā)性1型糖尿病患者進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)1例為線粒體基因3316G→A突變，還有一例為（HNF ）lα基因突變，外顯子5 Codon321處CGC（Arg）→CAC（His）（即R321 H）；在（HNF ）lα基因還發(fā)現(xiàn)了8個(gè)可能影響糖尿病發(fā)生的多態(tài)性改變。Awata等發(fā)現(xiàn)Wolfram綜合征相關(guān)基因（WFSl）三種多態(tài)性（R456H，H611 R，I720V）在1型糖尿病患者較正常對(duì)照顯著增加，而且R456H多態(tài)性與非自身免疫糖尿病有關(guān)，說明WFSI基因多態(tài)性可能與1B型糖尿病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。值得注意的是，特發(fā)性1型糖尿病是指目前我們尚未不清楚病因的一類糖尿病，隨著對(duì)其病因發(fā)病學(xué)規(guī)律研究的深人，將有越來越多的特發(fā)性1型糖尿病中的患者能找到明確的病因而從特發(fā)性1型糖尿病中分離出來。因此，特發(fā)性1型糖尿病只是一個(gè)過渡性的名稱，隨著研究的深人，該名稱可能最終將不復(fù)存在。對(duì)于***Imagawa等報(bào)道的急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病是否與自身免疫有關(guān)一直存在爭(zhēng)議。根據(jù)Imagawa等診斷急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病的條件：(1)高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；（2）血清空腹C肽（FCP）＜ mnol/L或餐后C肽（PCP）＜ mnol/L；（3）初診首次糖化血紅蛋白（HbAlc）%，中南大學(xué)糖尿病中心通過對(duì)126例3個(gè)月內(nèi)自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒起病的糖尿病患者的分析，發(fā)現(xiàn)急驟起病1型糖尿病患者4例，其中3例伴胰酶增高，1例不伴胰酶增高。并認(rèn)為，急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病是一組臨床綜合征，其存在自身免疫和非自身免疫兩類病因，不應(yīng)歸于特發(fā)性1型糖尿病。而血清胰酶增高與酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)，并非急驟起病1型糖尿病所特有。（二）特發(fā)性1型糖尿病的治療特發(fā)性1型糖尿病異質(zhì)性較大，不同類型的特發(fā)性1型糖尿病需要采用不同的治療方案。檢測(cè)HLADQ基因型，對(duì)攜帶HLADQ易感基因單體型的有自身免疫傾向的特發(fā)性1型糖尿病患者，治療上應(yīng)當(dāng)盡早使用胰島素保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，免疫調(diào)節(jié)治療的可能性仍有待探討。定期隨訪胰島自身抗體和胰島功能的變化是必要的。對(duì)不攜帶HLA一DQ易感基因單體型中非肥胖者的典型特發(fā)性1型糖尿病治療上需要終身依賴胰島素治療。該部分患者除胰島自身抗體陰性外，臨床特征和治療方法與經(jīng)典的1型糖尿病相同。對(duì)不攜帶HLADQ易感基因單體型中肥胖的非典型特發(fā)性1型糖尿病，可先應(yīng)用口服降糖藥如雙胍類、格列酮類等治療，注意合并的高血壓、高血脂等合并癥的治療，定期隨訪胰島功能的變化，必要時(shí)改用胰島素。四、酮癥傾向糖尿?。╧etosisprone diabetes，KPD）酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，ＤＫＡ）常出現(xiàn)在絕對(duì)的胰島素缺乏或嚴(yán)重胰島素抵抗的情況下。因此，一般認(rèn)為1型糖尿病或某些很少見的嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征容易合并DKA。但在臨床上，DKA在各種類型的糖尿病中均可出現(xiàn)，特別是其中有些表現(xiàn)為2型糖尿病，如何對(duì)這些KPD患者進(jìn)行正確診斷，常常使臨床醫(yī)生感到困難。由于KPD患者易質(zhì)性較大，對(duì)其進(jìn)行分型診斷至關(guān)重要。其中，胰島自身抗體和胰島β細(xì)胞功能是分型診斷的重要指標(biāo)。這部分患者即為經(jīng)典的1型糖尿病，大部分起病年齡輕，消瘦，常攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因，需要胰島素替代治療才能維持生命，但即使在用胰島素的情況下，仍然反復(fù)的發(fā)生DKA。這部分患者中不攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因的患者表現(xiàn)為L(zhǎng)ADA，但是其中攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因的患者則病情更重，需要胰島素替代治療。這部分患者中可能包括兩種病因，一部分患者體內(nèi)可能存在尚未發(fā)現(xiàn)的自身免疫過程，另一部分患者可能存在非自身免疫原因?qū)е碌囊葝uβ細(xì)胞衰竭。這部分患者一般診斷為2型糖尿病，但由于該部分患者有酮癥傾向，因此可能其中存在某些胰島素分泌或胰島素抵抗相關(guān)基因的異常。因此對(duì)這部分患者進(jìn)行線粒體基因突變和已知MODY基因的篩查是有必要的。 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)檢查介紹　　高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)通過測(cè)定高鐵血紅蛋白的還原速度間接反映葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）的活性。 臨床意義　　本試驗(yàn)主要用于C6PD缺乏癥的診斷。 　　紅細(xì)胞內(nèi)6磷酸葡萄糖脫氫酸酶（G6PD）在磷酸戊糖旁路糖代謝中能使6磷酸葡萄糖變?yōu)?磷酸葡萄糖酸，同時(shí)使三磷酸吡啶核苷（TPN）變成還原型三磷酸吡啶核苷（TPNH），TPNH可使氧化型谷胱甘肽（GSSG）變成還原型谷胱甘肽（GSH）并使高鐵血紅蛋白（HbFe+++）還原成低鐵血紅蛋白（HbFe++）。本試驗(yàn)用亞硝酸鈉使HbFe++氧化為HbFe+++（暗棕色）以美藍(lán)的遞氫作用加強(qiáng)磷酸戊糖旁路的糖代謝。如果紅細(xì)胞內(nèi)G6PD含量正常，則有足量TPNH產(chǎn)生，它作為高鐵血紅蛋白還原酶的輔酶，在美藍(lán)（遞氫體）參與下使HbFe+++很快還原成HbFe++。GSSG還原成GSH：如果紅細(xì)胞缺乏G6PD則TPNH生成減少，HbFe+++還原成HbFe++也減少，本試驗(yàn)即以高鐵血紅蛋白還原率來反映TPNH生成狀況而間接測(cè)知G6PD是否缺乏。 　　一般認(rèn)為,G6PD缺乏患者高鐵血紅蛋白還原還原率31％～74％是雜合子型，還原率小于30％是純合子型(為顯著缺陷)。 陽(yáng)性或高鐵血紅蛋白還原率減低：見于G6PD缺陷癥，可作為該病的篩選試驗(yàn)。甲狀腺吸碘試驗(yàn)介紹　　甲狀腺吸碘試驗(yàn)是指甲狀腺能選擇性吸收碘。正常情況下，甲狀腺中的碘為血漿濃度的數(shù)十倍，此為甲狀腺的“攝碘作用”。檢查方法為：口服或注射少量 含放射性核素碘鹽后，直接在甲狀腺局部測(cè)定放射性強(qiáng)度。甲狀腺吸碘試驗(yàn)正常值：　　 　　2小時(shí) 13％～25％；　　4小時(shí) 18％～30％；　　24小時(shí) 36％～45％。甲狀腺吸碘試驗(yàn)臨床意義：　　 異常結(jié)果：增高：常見于未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)?！　p低：常見于原發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、亞急性非化膿性甲狀腺炎。　　特別說明：機(jī)體缺碘、服用抗甲狀腺藥及口服避孕藥可使吸碘率偏高。　　需要檢測(cè)的人群：　　大脖子,心悸、胸悶、氣促，神經(jīng)過敏，易于激動(dòng)，煩躁多慮，失眠緊張1，甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷指標(biāo)：(1)同位素碘吸收率高于正常值上限。(2)23小時(shí)同位素碘吸收碘率與24小時(shí)同位素碘吸收率之比值大于0。(3)同位素碘吸收率高峰前移，即最高同位素碘吸收率在24小時(shí)以前出現(xiàn)，凡符合(1)，(2)兩條或符合(3)條即可診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，同位素碘吸收率增高有時(shí)要與地方性甲狀腺腫及少數(shù)散發(fā)性甲狀腺腫同位素碘吸收率增高相鑒別。2，甲狀腺功能減退診斷指標(biāo)：各次同位素碘吸收率均低于正常值下限，有時(shí)要與甲狀腺炎，異位甲狀腺，含碘藥物，食物影響等同位素碘吸收率降低相鑒別。臨床意義：一般情況下，估價(jià)甲狀腺功能首選血清ＴＳＨ和甲狀腺激素濃度測(cè)定。但有些情況，甲狀腺同位素碘吸收試驗(yàn)是甲狀腺疾病診斷及治療不可缺少的檢查。 [注意要點(diǎn)] 分析結(jié)果時(shí)應(yīng)注意其他病理生理情況的影響。安全性：由于碘131能被高度選擇性攝?。ǖ?31幾乎只被甲狀腺所攝取）和濃聚于甲狀腺組織內(nèi)，，所以β射線對(duì)甲狀腺的治療作用強(qiáng)，而對(duì)甲狀腺周圍組織及其他器官的影響極小，所以碘131治療甲亢是一種非常有效且異常安全的方法（又俗稱為“不開刀的手術(shù)治療”）。甲亢治療劑量的碘131對(duì)生殖器官的影響僅相當(dāng)于一次放射科不孕癥輸卵管碘油造影檢查時(shí)X射線對(duì)人體的輻射劑量。由此可見，碘131治療甲亢對(duì)于年輕婦女以后結(jié)婚生育無影響。 　　國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)采用碘131治療甲亢的病人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)半個(gè)多世紀(jì)的跟蹤調(diào)查研究，并與一般人群癌癥自然發(fā)生率相比較，未見白血病、癌癥、畸胎的發(fā)生率增高，而且甲狀腺癌的發(fā)生率明顯低于一般人群的自然發(fā)生率。無論從理論上，還是從實(shí)踐上都證明：碘131治療甲亢是一種異常安全的治療方法。 　　治愈率高：通過甲狀腺攝碘功能檢查、甲狀腺大小的準(zhǔn)確測(cè)定以及根據(jù)甲亢病人的病情，可對(duì)病人的治療劑量進(jìn)行個(gè)體化和最優(yōu)化給藥，提高了一次性治愈率，少數(shù)病人需進(jìn)行2次治療，極個(gè)別病人需進(jìn)行34次治療。 　　復(fù)發(fā)率低：由于功能亢進(jìn)和增生的甲狀腺細(xì)胞已被破壞，因此不易再?gòu)?fù)發(fā)率（其復(fù)發(fā)率僅1－4％）。內(nèi)科治療甲亢僅僅是抑制甲狀腺細(xì)胞合成甲狀腺激素的功能，而甲狀腺細(xì)胞并沒有被破壞，因此一旦停止服藥，功能亢進(jìn)和增生的甲狀腺細(xì)胞又可很快恢復(fù)合成甲狀腺激素的功能，其復(fù)發(fā)率必然很高，大多數(shù)病人需長(zhǎng)期治療。30 / 30