【正文】 7%～84%有糖尿病家族史。我們觀察一組胰島自身抗體陰性或同時不攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因者其肥胖發(fā)生率分別為45%、69%，糖尿病家族史分別為33%和50%。(3)自身免疫性1型糖尿病常伴有器官特異性自身免疫病（如Graves病、Hashimoto甲狀腺炎、Addison病和惡性貧血等）或系統(tǒng)性自身免疫?。ㄈ鏢LE和類風濕性關節(jié)炎），故若發(fā)現(xiàn)伴存這些疾病或其相關自身抗體陽性，則應慎重考慮特發(fā)性1型糖尿病的診斷。(4)系統(tǒng)采集病史（包括月經(jīng)史、藥物史、胰腺、內(nèi)分泌疾病史及糖尿病家族史）及臨床體查和檢驗，可較易排除妊娠期糖尿病、藥物、內(nèi)分泌病及胰腺病所致糖尿病，對伴遺傳綜合征的糖尿病患者則應仔細排查。(5)隨訪胰島β細胞功能變化、胰島自身抗體陽轉(zhuǎn)及胰島素治療情況，對判定是否特發(fā)性1型糖尿病及其屬于何種臨床形式有實用價值。若患者停用胰島素仍可維持血糖控制則屬于ADM；而動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)胰島自身抗體陽性，則應診斷為自身免疫性1型糖尿病。有條件的單位應重點或普遍篩查排除單基因突變糖尿?。ㄈ鏜ODY或線粒體糖尿?。?；檢出攜帶1型糖尿病HLA高危易感基因者，該組病例臨床表型更傾向于自身免疫性1型糖尿病。由于HLADQ分子在抗原遞呈中起著重要作用，攜帶1型糖尿病HLADQ易感單體型的患者更傾向于體內(nèi)存在自身免疫過程破壞胰島β細胞。因此，在胰島自身抗體檢測的基礎上，如能同時進行1型糖尿病HLADQ基因分型則能對特發(fā)性1型糖尿病進行進一步的深人分類。對診斷為特發(fā)性1型糖尿病的患者，建議進一步進行亞型分析〔8 ~10〕。檢測HLADQ基因型，對攜帶HLA DQ易感基因單體型的患者診斷為有自身免疫傾向的特發(fā)性1型糖尿??；對不攜帶HLADQ易感基因單體型中肥胖者診斷為非典型特發(fā)性1型糖尿病；非肥胖者診斷為典型特發(fā)性1型糖尿病。由于三種亞型的臨床表現(xiàn)存在一定程度的交叉與重疊，其分型系統(tǒng)仍需完善。各種亞型可能存在不同的病因，亟待努力探索。3．特發(fā)性1型糖尿病的其他改變有些學者在特發(fā)性1型糖尿病中還發(fā)現(xiàn)了一些遺傳學的改變。丹麥Moller、***Kawasaki等學者發(fā)現(xiàn)，診斷為特發(fā)性1型糖尿病的患者中7%~10%攜帶肝細胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF ）lα基因突變（MODY3）。Lee等研究了韓國人中的非典型1型糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10% (3/30)出現(xiàn)了線粒體基因3243突變。中南大學糖尿病中心對33例自身抗體陰性、初診為特發(fā)性1型糖尿病患者進行分析，也發(fā)現(xiàn)1例為線粒體基因3316G→A突變，還有一例為（HNF ）lα基因突變，外顯子5 Codon321處CGC（Arg）→CAC（His）（即R321 H）；在（HNF ）lα基因還發(fā)現(xiàn)了8個可能影響糖尿病發(fā)生的多態(tài)性改變。Awata等發(fā)現(xiàn)Wolfram綜合征相關基因（WFSl）三種多態(tài)性（R456H，H611 R，I720V）在1型糖尿病患者較正常對照顯著增加，而且R456H多態(tài)性與非自身免疫糖尿病有關，說明WFSI基因多態(tài)性可能與1B型糖尿病的發(fā)生發(fā)展有關。值得注意的是，特發(fā)性1型糖尿病是指目前我們尚未不清楚病因的一類糖尿病，隨著對其病因發(fā)病學規(guī)律研究的深人，將有越來越多的特發(fā)性1型糖尿病中的患者能找到明確的病因而從特發(fā)性1型糖尿病中分離出來。因此，特發(fā)性1型糖尿病只是一個過渡性的名稱，隨著研究的深人，該名稱可能最終將不復存在。對于***Imagawa等報道的急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病是否與自身免疫有關一直存在爭議。根據(jù)Imagawa等診斷急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病的條件：(1)高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；（2）血清空腹C肽（FCP）＜ mnol/L或餐后C肽（PCP）＜ mnol/L；（3）初診首次糖化血紅蛋白（HbAlc）%，中南大學糖尿病中心通過對126例3個月內(nèi)自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒起病的糖尿病患者的分析，發(fā)現(xiàn)急驟起病1型糖尿病患者4例，其中3例伴胰酶增高，1例不伴胰酶增高。并認為，急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病是一組臨床綜合征，其存在自身免疫和非自身免疫兩類病因，不應歸于特發(fā)性1型糖尿病。而血清胰酶增高與酮癥酸中毒的嚴重程度相關，并非急驟起病1型糖尿病所特有。（二）特發(fā)性1型糖尿病的治療特發(fā)性1型糖尿病異質(zhì)性較大，不同類型的特發(fā)性1型糖尿病需要采用不同的治療方案。檢測HLADQ基因型，對攜帶HLADQ易感基因單體型的有自身免疫傾向的特發(fā)性1型糖尿病患者，治療上應當盡早使用胰島素保護胰島β細胞功能，免疫調(diào)節(jié)治療的可能性仍有待探討。定期隨訪胰島自身抗體和胰島功能的變化是必要的。對不攜帶HLA一DQ易感基因單體型中非肥胖者的典型特發(fā)性1型糖尿病治療上需要終身依賴胰島素治療。該部分患者除胰島自身抗體陰性外，臨床特征和治療方法與經(jīng)典的1型糖尿病相同。對不攜帶HLADQ易感基因單體型中肥胖的非典型特發(fā)性1型糖尿病，可先應用口服降糖藥如雙胍類、格列酮類等治療，注意合并的高血壓、高血脂等合并癥的治療，定期隨訪胰島功能的變化，必要時改用胰島素。四、酮癥傾向糖尿?。╧etosisprone diabetes，KPD）酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，ＤＫＡ）常出現(xiàn)在絕對的胰島素缺乏或嚴重胰島素抵抗的情況下。因此，一般認為1型糖尿病或某些很少見的嚴重的胰島素抵抗綜合征容易合并DKA。但在臨床上，DKA在各種類型的糖尿病中均可出現(xiàn)，特別是其中有些表現(xiàn)為2型糖尿病，如何對這些KPD患者進行正確診斷，常常使臨床醫(yī)生感到困難。由于KPD患者易質(zhì)性較大，對其進行分型診斷至關重要。其中，胰島自身抗體和胰島β細胞功能是分型診斷的重要指標。這部分患者即為經(jīng)典的1型糖尿病，大部分起病年齡輕，消瘦，常攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因，需要胰島素替代治療才能維持生命，但即使在用胰島素的情況下，仍然反復的發(fā)生DKA。這部分患者中不攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因的患者表現(xiàn)為LADA，但是其中攜帶1型糖尿病HLADQ易感基因的患者則病情更重，需要胰島素替代治療。這部分患者中可能包括兩種病因，一部分患者體內(nèi)可能存在尚未發(fā)現(xiàn)的自身免疫過程，另一部分患者可能存在非自身免疫原因?qū)е碌囊葝uβ細胞衰竭。這部分患者一般診斷為2型糖尿病，但由于該部分患者有酮癥傾向，因此可能其中存在某些胰島素分泌或胰島素抵抗相關基因的異常。因此對這部分患者進行線粒體基因突變和已知MODY基因的篩查是有必要的。 高鐵血紅蛋白還原試驗檢查介紹　　高鐵血紅蛋白還原試驗通過測定高鐵血紅蛋白的還原速度間接反映葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）的活性。 臨床意義　　本試驗主要用于C6PD缺乏癥的診斷。 　　紅細胞內(nèi)6磷酸葡萄糖脫氫酸酶（G6PD）在磷酸戊糖旁路糖代謝中能使6磷酸葡萄糖變?yōu)?磷酸葡萄糖酸，同時使三磷酸吡啶核苷（TPN）變成還原型三磷酸吡啶核苷（TPNH），TPNH可使氧化型谷胱甘肽（GSSG）變成還原型谷胱甘肽（GSH）并使高鐵血紅蛋白（HbFe+++）還原成低鐵血紅蛋白（HbFe++）。本試驗用亞硝酸鈉使HbFe++氧化為HbFe+++（暗棕色）以美藍的遞氫作用加強磷酸戊糖旁路的糖代謝。如果紅細胞內(nèi)G6PD含量正常，則有足量TPNH產(chǎn)生，它作為高鐵血紅蛋白還原酶的輔酶，在美藍（遞氫體）參與下使HbFe+++很快還原成HbFe++。GSSG還原成GSH：如果紅細胞缺乏G6PD則TPNH生成減少，HbFe+++還原成HbFe++也減少，本試驗即以高鐵血紅蛋白還原率來反映TPNH生成狀況而間接測知G6PD是否缺乏。 　　一般認為,G6PD缺乏患者高鐵血紅蛋白還原還原率31％～74％是雜合子型，還原率小于30％是純合子型(為顯著缺陷)。 陽性或高鐵血紅蛋白還原率減低：見于G6PD缺陷癥，可作為該病的篩選試驗。甲狀腺吸碘試驗介紹　　甲狀腺吸碘試驗是指甲狀腺能選擇性吸收碘。正常情況下，甲狀腺中的碘為血漿濃度的數(shù)十倍，此為甲狀腺的“攝碘作用”。檢查方法為：口服或注射少量 含放射性核素碘鹽后，直接在甲狀腺局部測定放射性強度。甲狀腺吸碘試驗正常值：　　 　　2小時 13％～25％；　　4小時 18％～30％；　　24小時 36％～45％。甲狀腺吸碘試驗臨床意義：　　 異常結(jié)果：增高：常見于未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進?！　p低：常見于原發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、亞急性非化膿性甲狀腺炎?！　√貏e說明：機體缺碘、服用抗甲狀腺藥及口服避孕藥可使吸碘率偏高?！　⌒枰獧z測的人群：　　大脖子,心悸、胸悶、氣促，神經(jīng)過敏，易于激動，煩躁多慮，失眠緊張1，甲狀腺功能亢進的診斷指標：(1)同位素碘吸收率高于正常值上限。(2)23小時同位素碘吸收碘率與24小時同位素碘吸收率之比值大于0。(3)同位素碘吸收率高峰前移，即最高同位素碘吸收率在24小時以前出現(xiàn)，凡符合(1)，(2)兩條或符合(3)條即可診斷甲狀腺功能亢進，同位素碘吸收率增高有時要與地方性甲狀腺腫及少數(shù)散發(fā)性甲狀腺腫同位素碘吸收率增高相鑒別。2，甲狀腺功能減退診斷指標：各次同位素碘吸收率均低于正常值下限，有時要與甲狀腺炎，異位甲狀腺，含碘藥物，食物影響等同位素碘吸收率降低相鑒別。臨床意義：一般情況下，估價甲狀腺功能首選血清ＴＳＨ和甲狀腺激素濃度測定。但有些情況，甲狀腺同位素碘吸收試驗是甲狀腺疾病診斷及治療不可缺少的檢查。 [注意要點] 分析結(jié)果時應注意其他病理生理情況的影響。安全性：由于碘131能被高度選擇性攝?。ǖ?31幾乎只被甲狀腺所攝?。┖蜐饩塾诩谞钕俳M織內(nèi)，，所以β射線對甲狀腺的治療作用強，而對甲狀腺周圍組織及其他器官的影響極小，所以碘131治療甲亢是一種非常有效且異常安全的方法（又俗稱為“不開刀的手術(shù)治療”）。甲亢治療劑量的碘131對生殖器官的影響僅相當于一次放射科不孕癥輸卵管碘油造影檢查時X射線對人體的輻射劑量。由此可見，碘131治療甲亢對于年輕婦女以后結(jié)婚生育無影響。 　　國內(nèi)外學者對采用碘131治療甲亢的病人進行了長達半個多世紀的跟蹤調(diào)查研究，并與一般人群癌癥自然發(fā)生率相比較，未見白血病、癌癥、畸胎的發(fā)生率增高，而且甲狀腺癌的發(fā)生率明顯低于一般人群的自然發(fā)生率。無論從理論上，還是從實踐上都證明：碘131治療甲亢是一種異常安全的治療方法。 　　治愈率高：通過甲狀腺攝碘功能檢查、甲狀腺大小的準確測定以及根據(jù)甲亢病人的病情，可對病人的治療劑量進行個體化和最優(yōu)化給藥，提高了一次性治愈率，少數(shù)病人需進行2次治療，極個別病人需進行34次治療。 　　復發(fā)率低：由于功能亢進和增生的甲狀腺細胞已被破壞，因此不易再復發(fā)率（其復發(fā)率僅1－4％）。內(nèi)科治療甲亢僅僅是抑制甲狀腺細胞合成甲狀腺激素的功能，而甲狀腺細胞并沒有被破壞，因此一旦停止服藥，功能亢進和增生的甲狀腺細胞又可很快恢復合成甲狀腺激素的功能，其復發(fā)率必然很高，大多數(shù)病人需長期治療。30 / 30