【正文】 腦分水嶺梗死影像學改變： 楔形 皮層前型 皮層后型 女， 65歲，發(fā)病后 5小時 病例 1 男， 40歲 右側(cè)肢體無力 3小時 病例 2 發(fā)病年齡較高 多有動脈硬化及高血壓病史 可先出現(xiàn) TIA 腦局灶性損害癥狀體征 CT或 MRI可有梗塞灶 診斷 要點 診斷 鑒別診斷 急性期 治療原則 超早期 個 體 化 治 療 整體化 觀念 防治 并發(fā)癥 治療 ? ? ? ? ? ? ? 對 癥 治 療 一般 治療 ?準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓 180mmHg，舒張壓 100mmHg； ?缺血性腦卒中后 24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓＞ 200mmHg或舒張壓＞ 110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物 (如拉貝洛爾、尼卡地平等 )，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 ?有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中 24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 ?腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。 一般 治療 血 壓 管 理 ?血糖超過 。 ?血糖低于 2. 8mmol/l時給予 10%20%葡萄糖口服或注射治療。 血糖 一般 治療 ?臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲瘋、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。 ?20%甘露醇 125250ml/次靜脈滴注， 68小時 1次； ?心、腎功能不全患者改用呋塞米 2040mg靜脈注射，68小時 1次； ?酌情同時應(yīng)用甘油果糖 250500ml/次靜滴， 12次 /日； ?用注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。 一般 治療 腦 水 腫 主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水。 ?對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 ?對體溫 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施。 ?對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦?。匾獣r予以人工冬眠。 一般 治療 發(fā)熱 ?早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。 ?疑有肺炎的發(fā)熱患者、尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。 ?尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每 2小時 1次，晚上每 4小時 1次。 一般 治療 感染 ?不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。 ?孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。 ?腦卒中后 23個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療。 ?腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。 一般 治療 癲癇 ? 目的： 恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶 ? 方法： 靜脈溶栓、動脈溶栓 ? 常用藥物： 尿激酶、組織型纖溶酶原激活物 特殊 治療 超早期溶栓治療 ?年齡 1880歲； ?發(fā)病 h以內(nèi) (重組組織型纖溶酶原激活物， rtPA)或6h內(nèi) (尿激酶， UK)； ?腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1h，且比較嚴重（ NHISS評分＞ 4分）； ?腦 CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變； ?患者或家屬簽署知情同意書。 適應(yīng)證 溶栓 治療 ?既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3個月有頭顱外傷史；近 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。 ?近 3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。 ?嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。 ?體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷 (如骨折 )的證據(jù)。 ?已口服抗凝藥，且 INR＞ ； 48h內(nèi)接受過肝素治療 (APTT異常 )。 ?血小板計數(shù)低于 100*109/L，血糖 mmol/L。 ?血壓：收縮壓 180mmHg，或舒張壓 100mmHg. ?妊娠及不合作者。 禁忌癥 溶栓 治療 超早期溶栓治療 并發(fā)癥 繼發(fā)出血 再灌注損傷和腦水腫 再閉塞 治療 患者，男， 29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時 病例 3 CT顯示左側(cè)半球缺血 MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗， DSA顯示左 MCA閉塞， 給尿激酶 50萬單位后血管部分再通，即刻行支架成型術(shù)。 1年后隨訪 ? 抗血小板聚集治療 特殊 治療（二） ?對于不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板聚集禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后 盡早給予口服阿司匹林 150300mg/d。急性期后可改為 預(yù)防劑量 ( 5050 mg/d ) ?溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在 溶栓 24 h后開始使用。 ? 抗凝治療 特殊 治療（三） ?對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。 ?對于長期臥床，特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者，可以使用低分子肝素預(yù)防治療。 ?特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24 h后使用抗凝劑。 ?對于心房纖顫的患者可以應(yīng)用華法林治療。 ? 其他治療 特殊 治療（四） ?降纖： 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療； ?擴管： 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療； ?擴容： 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療。 康復(fù)治療 ? 應(yīng)早期進行，并遵循個體化原則。 ? 制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。 ? 對患者進行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。