【導讀】第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作。能障礙，臨床癥狀在24小時內完全消失，不遺留神經功能缺損癥狀和體征。TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟。等多因素促成的臨床綜合征?；謴?，癥狀緩解。骨下動脈盜血的現(xiàn)象。如果存在顱內動脈嚴重狹窄的情況下，增高也與TIA的發(fā)病有關。TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般。不同病因的TIA患者預后不同。系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少。者發(fā)生卒中的危險較低。TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA的臨床特征：發(fā)病突然：局。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累。頸內動脈系統(tǒng)的TIA，多表現(xiàn)為單側。大腦半球癥狀多為一側面。很少是由TIA引起的。輔助診斷檢查目的在于確定或排除可。延誤TIA診斷將會增加．奉中的風險，頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱。內病變，目前，臨床上對類似TIA發(fā)作，TIA患者的一個基本檢查手段。動脈夾層和栓塞時需行腦血管造影，對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因。腰椎穿刺腦脊液不是篩選TIA的常規(guī)檢。臨床上沒有TIA的常規(guī)、標準化評估順

　　

【正文】 ?原發(fā)性蛛網膜下腔出血（ subarchoid hemorrhage， SAH）指腦表面血管破裂出血進入蛛網膜下腔。其年發(fā)病 來自 ?率為 520/10萬，在腦卒中居第三位。常見病因為顱內動脈瘤、腦血管畸形，其次是高血壓性動脈硬化、動脈炎、腦底異常血管網、結締組織病、血液病等。 ?一、診斷 ? (一 )臨床特點 ?蛛網膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循 來自 ?環(huán)受損程度等。 ? 驟發(fā)明顯的顱內高壓癥狀 起病急驟，多在情緒激動或用力等情況下發(fā)病。突發(fā)劇烈頭痛、持續(xù)不能緩解或進行性加重，伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 ? 突出的腦膜受損的體征 腦膜刺 來自 ?激征明顯，眼底可見出血，少數(shù)可有局灶性神經功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經麻痹等。 ?表 1 Hunt和 Hess分級法（見下表） 來自 分類 標準 0級 未破裂動脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級 中 重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經 麻痹 Ⅲ 級 嗜睡、意識渾濁、輕度局灶神經體征 Ⅳ 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或 自主神經功能紊亂 Ⅴ 級 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài) 來自 ?3． 臨床分級 一般采用 Hunt和 Hess分級法 (表 1)對動脈瘤性 SAH的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術時機和判斷預后 。 ?根據(jù)格拉斯哥昏迷評分 (Glasgow Coma Scale， GSC)牙口有無運動障礙制定的世界神經外科聯(lián)合會 (WFNS)分級 (表 2)也廣泛應用于臨床 。 ?表 2 WFNS分級法 (1988年 )（ 見下表 ） 來自 分級 GCS 運動障礙 Ⅰ 級 15 無 Ⅱ 級 1413 無 Ⅲ 級 1413 有局灶癥狀 Ⅳ 級 127 有或無 Ⅴ 級 63 有或無 來自 ?(二 )輔助檢查 ?1． 頭顱 CT 是診斷 SAH的首選方法 ，CT顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診 SAH。 根據(jù) CT結果可以初步判斷或提示動脈瘤的位置：如位于頸內動脈段常是鞍上池不對稱積血 、 大腦中動脈段多見外側裂積血 、 前交通動脈段則是前間裂基底部積血 ， 而出血在腳間池和環(huán)池 ， 一般無動 來自 脈瘤 。 動態(tài) CT檢查還有助于了解出血的吸收情況 ， 有無再出血 、 繼發(fā)腦梗塞 、 腦積水及其程度 。 ?2． 腦脊液 (CSF)檢查 通常 CT檢查已確診者 ， 腰穿不作為臨床常規(guī)檢查 。如果出血量少或者距起病時間太長 (超過 24小時 )， CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn) ， 需要行腰穿 CSF檢查 。 均勻血性 CSF為新鮮出血 ， CSF黃變或者 來自 發(fā)現(xiàn)吞噬了血紅蛋白 、 含鐵血黃素或者膽紅質的巨噬細胞等則提示已存在不同時間的 SAH。 ?3. 腦血管影像 有助于發(fā)現(xiàn)顱內的異常血管 。 腦血管造影 (DSA)是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法 ， 陽性率達 95％ ， 可以清楚顯示動脈瘤的位置 、 大小 、 與載瘤動脈的關系 、 有無血管痙攣等 。 條件具備 、 病情 來自 許可時在出血后應爭取盡早行全腦 DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法 、判斷預后 。 ?CT血管成像 (CTA)和 MR血管成像 (MRA)是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法 ， 主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查 ， 動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受 DSA檢查的患者 。 ?4． 其他 經顱超聲多普勒 (TCD)動 來自 態(tài)檢測顱內主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)CVS傾向和痙攣程度的最靈敏的方法 ，當 TCD檢查示 Vm150cm／ s， 提示腦血管痙攣 。 ?局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化 ， 可用于繼發(fā)腦缺血的檢測 。 ?二 、 治療 ?(一 )一般處理及對癥治療 來自 ?1． 監(jiān)護治療 SAH確診后有條件應爭取監(jiān)護治療 ， 密切監(jiān)測生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢 ，維持穩(wěn)定的呼吸 、 循環(huán)系統(tǒng)功能 。 ?2． 降低顱內壓 抬高床頭 、 適當限制液體入量 、 防治低鈉血癥 、 過度換氣等都有助于降低顱內壓 。 臨床上主要是用脫水劑 ， 常用的有甘露 來自 醇 、 速尿 、 甘油果糖或甘油鹽水 ， 也可以酌情選用白蛋白 。 若伴發(fā)的腦內血腫體積較大時 ， 應盡早手術清除血腫 ， 降低顱內壓以搶救生命 。 ?3． 糾正水 、 電解質平衡紊亂 注意液體出入量平衡 。 適當補液補鈉 、 調整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥 。 低鉀血癥也較常見 ， 及時糾正可以避免 來自 ?引起或加重心律失常。 ?4． 對癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物 ， 頭痛予鎮(zhèn)痛藥 ， 注意避免選用阿司匹林等可能影響凝血功 ’ 能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡 、 杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物 。 癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定；卡馬西平或者丙戊酸鈉 。 ?5． 加強護理 就地診治 ， 臥床休息 ， 來自 減少探視 、 避免聲光刺激 。 給予高纖維 、 高能量飲食 ， 保持大 、 小便通暢 。意識障礙者可予鼻胃管 ， 小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎 。 尿潴留者停留尿管 ， — 注意預防尿路感染 。 采取勤翻身 、 肢體被動活動 、 氣墊床等措施預防褥瘡 、 肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥 。 如果 DSA檢查證實不是顱內動脈瘤引起的 ， 來自 或者顱內動脈瘤已行手術夾閉或介入栓塞術 ， 沒有再出血危險的可以適當縮短臥床時間 。 ?(二 )防治再出血 ?1． 安靜休息 絕對臥床 46周 ， 鎮(zhèn)靜 、鎮(zhèn)痛 ， 避免用力和情緒刺激 。 ?2. 調控血壓 去除疼痛等誘因后 ， 如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓180mmHg， 可在血壓監(jiān)測下使用短 來自 效降壓藥物使血壓下降 ， 保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。 常選用鈣離 子 通 道 阻 滯 劑 如 尼 莫 地 平 ：(nimodipine)、 223。受體阻滯劑如倍他洛克 (betaloc) 或 ACEI 類如開搏通(capton)等 。 ?3． 抗纖溶藥物 常用 6氨基己酸(EACA)， 初次劑量 46g溶于 lOOml NS或者 5％ GS中靜滴 (1530分鐘 )后 來自 維持靜滴 1g/h， 1224g/天 ， 使用 23周或到手術前 。 抗纖治療可以降低再出血的發(fā)生率 ， 但同時也增加 CVS和腦梗塞的發(fā)生率 ， 建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用 。 ?4. 外科手術 動脈瘤性 SAH(Hunt和Hess Ⅲ 級以下 )早期手術夾閉動脈瘤或者介入栓塞 。 ?(三 )防治腦動脈痙攣及腦缺血 來自 ?1. 維持正常血壓和血容量 血壓偏高給予降壓治療；血壓偏低首先去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液 (白蛋白 、 血漿等 )擴容升磨；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴 。 ?2. 早期使用尼莫同 常用劑量 1020mg/d， 靜脈滴注 lmg/h， 并維持至1014天 ， 注意其低血壓的副作用 。 來自 ?3． CSF置換術 在早期 (起病后 13天 )行腦脊液置換可能利于預防腦動脈痙攣 ， 減輕后遺癥狀 。 劇烈頭痛 、 煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者 ， 可考慮酌情選用 。 注意有誘發(fā)顱內感染 、 再出血及腦疝的危險 。 ?4． 外科手術 早期夾閉動脈瘤 、 清除血腫 、 沖洗和引流 。 ?(四 )． 防治腦積水 來自 ?1． CSF置換術 早期、反復 CSF置換灌洗可以減少蛛網膜下腔粘連和腦室阻塞， 預 防 腦積 水 。 ?2．外科手術 早期手術清除蛛網膜下腔積血，有助于減少粘連、預防腦積水。 ?3．藥 物治 療 輕 度的急 、慢性 腦積 水都應 先行 藥 物治 療 ，給 予醋氮 酰 胺等 藥物減少 CSF分泌 ， 酌情選用甘 來自 露醇 、 速尿和地塞米松等 。 ?4. CSF外引流術 CSF外引流術適用于SAH后導水管以下腦室積血或者出 ?現(xiàn)急性腦積水經內科治療后癥狀仍進行性加劇 ， 有意識障礙；或者患者年老 、 心 、 肺 等 內 臟 嚴 重 功 能 障礙 ， ． 不能耐受開顱手術者 √ 緊急腦室穿刺外引流術可以降低顱內壓 、 改善腦脊液循環(huán) ， 減少梗阻性腦積 來自 水和腦血管痙攣的發(fā)生 ， 可使 50～ 80％ 的患者臨床癥狀改善 ， 引流術后盡快夾閉動脈瘤 。 CSF外引流術可與 CSF置換術聯(lián)合應用 。 ?5． CSF分流術慢性腦積水多數(shù)經內科治療可逆轉 ， 如內科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳 ， CT或 MR[見腦室明顯擴大者 ， 要及時行腦室 心房或腦室 腹腔分流術 i 以防加 來自 重腦損害 。 ?(五 )病變血管的處理 ?1． 血管內治療 介入治療無需開顱和全身麻醉 ， 對循環(huán)影響小 ， 近年來已經廣泛應用于顱內動脈瘤治療 。 術前須控制血壓 ， 使用尼莫地平預防血管痙攣 ， 行 DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài) ， 選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術 。 來自 顱內動靜脈畸形 (AVM)有適應證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈 。 ?2． 外科手術 需要綜合考慮動脈瘤的復雜性 、 手術難易程度 、 患者臨床情況的分級等以決定手術時機 。 動脈瘤性 SAH傾向于早期手術 (3天內 )夾閉動脈瘤：一般 Hunt和 HessⅢ 級以下多主張早期手術； Ⅳ 、 V級患者內科治療情況好轉后可行延遲性手 來自 術 (1014天 )。 AVM可反復出血 ， 在年輕病人 、 病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術切除 。 ?3． 立體定向放射治療 (Y— 刀治療 ) 主要用于小型 AVM以及栓塞或手術治療后殘余病灶的治療 。 ’ ?建議： ?1． SAH的診斷檢查首選顱腦 CT， 動態(tài)觀察有助了解出血吸收 、 再出血 、 來自 繼發(fā)損害等 。 ?2． 臨床表現(xiàn)典型 ， 而 CT無出血征象 ，可謹慎腰穿 CSF檢查 ， 以獲得確診 。 ?3． 條件具備應爭取腦血管影像 ， 可先行 MRA或 CTA， 懷疑動脈瘤須盡早行選擇性動脈導管腦血管造影 。 ?4． 積極的內科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復 。 為防再出血 、 繼發(fā)出血等 ，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻 來自 滯劑合用 。 ?5． 依據(jù)腦血管異常病變 、 病情及醫(yī)療條件等 ， 來考慮選用血管介入 、 開顱手術或 γ 刀等治療 。 ?第五節(jié) 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 ?腦靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導致的以腦靜脈回流受阻 、 腦脊液吸收 障礙為特征的另外一組腦血管病 。依病變的性質可分為感染性 來自 和非感染性 ,前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶 ， 故又稱化膿性血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎；后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài) 、 血液淤滯及管壁損傷有關 ， 見于衰竭 、 脫水 、產褥期 、 服用避孕藥或雄激素以及顱腦外傷 、 內科多種疾病的患者 ， 也有不明原因者 ， 近年來對本病遺傳學的研究認為活性蛋 來自 白 C抵抗 (APCR)是重要的危險因素 。據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質靜脈血栓形成 、 深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成 。 后者又可分為海綿竇 、 上矢狀竇 、橫竇 、 乙狀竇等血栓形成 ， 臨床上以上矢狀竇血栓形成為多見 ， 也有數(shù)竇血栓并存 。 單純趵皮質靜脈血栓形成罕見 多