【正文】 1413 無 Ⅲ 級 1413 有局灶癥狀 Ⅳ 級 127 有或無 Ⅴ 級 63 有或無 ?(二 )輔助檢查 ?1． 頭顱 CT 是診斷 SAH的首選方法 ，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診 SAH。 根據(jù) CT結(jié)果可以初步判斷或提示動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血 、 大腦中動脈段多見外側(cè)裂積血 、 前交通動脈段則是前間裂基底部積血 ， 而出血在腳間池和環(huán)池 ， 一般無動 脈瘤 。 動態(tài) CT檢查還有助于了解出血的吸收情況 ， 有無再出血 、 繼發(fā)腦梗塞 、 腦積水及其程度 。 ?2． 腦脊液 (CSF)檢查 通常 CT檢查已確診者 ， 腰穿不作為臨床常規(guī)檢查 。如果出血量少或者距起病時間太長 (超過 24小時 )， CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn) ， 需要行腰穿 CSF檢查 。 均勻血性 CSF為新鮮出血 ， CSF黃變或者 發(fā)現(xiàn)吞噬了血紅蛋白 、 含鐵血黃素或者膽紅質(zhì)的巨噬細(xì)胞等則提示已存在不同時間的 SAH。 ?3. 腦血管影像 有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管 。 腦血管造影 (DSA)是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法 ， 陽性率達(dá) 95％ ， 可以清楚顯示動脈瘤的位置 、 大小 、 與載瘤動脈的關(guān)系 、 有無血管痙攣等 。 條件具備 、 病情 許可時在出血后應(yīng)爭取盡早行全腦 DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法 、判斷預(yù)后 。 ?CT血管成像 (CTA)和 MR血管成像 (MRA)是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法 ， 主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查 ， 動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受 DSA檢查的患者 。 ?4． 其他 經(jīng)顱超聲多普勒 (TCD)動 態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)CVS傾向和痙攣程度的最靈敏的方法 ，當(dāng) TCD檢查示 Vm150cm／ s， 提示腦血管痙攣 。 ?局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化 ， 可用于繼發(fā)腦缺血的檢測 。 ?二 、 治療 ?(一 )一般處理及對癥治療 ?1． 監(jiān)護治療 SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護治療 ， 密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢 ，維持穩(wěn)定的呼吸 、 循環(huán)系統(tǒng)功能 。 ?2． 降低顱內(nèi)壓 抬高床頭 、 適當(dāng)限制液體入量 、 防治低鈉血癥 、 過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓 。 臨床上主要是用脫水劑 ， 常用的有甘露 醇 、 速尿 、 甘油果糖或甘油鹽水 ， 也可以酌情選用白蛋白 。 若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時 ， 應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫 ， 降低顱內(nèi)壓以搶救生命 。 ?3． 糾正水 、 電解質(zhì)平衡紊亂 注意液體出入量平衡 。 適當(dāng)補液補鈉 、 調(diào)整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥 。 低鉀血癥也較常見 ， 及時糾正可以避免 ?引起或加重心律失常。 ?4． 對癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物 ， 頭痛予鎮(zhèn)痛藥 ， 注意避免選用阿司匹林等可能影響凝血功 ’ 能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡 、 杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物 。 癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定；卡馬西平或者丙戊酸鈉 。 ?5． 加強護理 就地診治 ， 臥床休息 ， 減少探視 、 避免聲光刺激 。 給予高纖維 、 高能量飲食 ， 保持大 、 小便通暢 。意識障礙者可予鼻胃管 ， 小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎 。 尿潴留者停留尿管 ， — 注意預(yù)防尿路感染 。 采取勤翻身 、 肢體被動活動 、 氣墊床等措施預(yù)防褥瘡 、 肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥 。 如果 DSA檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的 ， 或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù) ， 沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間 。 ?(二 )防治再出血 ?1． 安靜休息 絕對臥床 46周 ， 鎮(zhèn)靜 、鎮(zhèn)痛 ， 避免用力和情緒刺激 。 ?2. 調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后 ， 如果平均動脈壓 125mmHg或收縮壓180mmHg， 可在血壓監(jiān)測下使用短 效降壓藥物使血壓下降 ， 保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。 常選用鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平：(nimodipine)、 223。受體阻滯劑如倍他洛克 (betaloc)或 ACEI類如開搏通(capton)等 。 ?3． 抗纖溶藥物 常用 6氨基己酸(EACA)， 初次劑量 46g溶于 lOOml NS或者 5％ GS中靜滴 (1530分鐘 )后 維持靜滴 1g/h， 1224g/天 ， 使用 23周或到手術(shù)前 。 抗纖治療可以降低再出血的發(fā)生率 ， 但同時也增加 CVS和腦梗塞的發(fā)生率 ， 建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用 。 ?4. 外科手術(shù) 動脈瘤性 SAH(Hunt和Hess Ⅲ 級以下 )早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞 。 ?(三 )防治腦動脈痙攣及腦缺血 ?1. 維持正常血壓和血容量 血壓偏高給予降壓治療；血壓偏低首先去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液 (白蛋白 、 血漿等 )擴容升磨；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴 。 ?2. 早期使用尼莫同 常用劑量 1020mg/d， 靜脈滴注 lmg/h， 并維持至1014天 ， 注意其低血壓的副作用 。 ?3． CSF置換術(shù) 在早期 (起病后 13天 )行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動脈痙攣 ， 減輕后遺癥狀 。 劇烈頭痛 、 煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者 ， 可考慮酌情選用 。 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染 、 再出血及腦疝的危險 。 ?4． 外科手術(shù) 早期夾閉動脈瘤 、 清除血腫 、 沖洗和引流 。 ?(四 )． 防治腦積水 ?1． CSF置換術(shù) 早期、反復(fù) CSF置換灌洗可以減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦室阻塞， 預(yù) 防 腦積 水 。 ?2．外科手術(shù) 早期手術(shù)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，有助于減少粘連、預(yù)防腦積水。 ?3．藥 物治 療 輕 度的急 、慢性 腦積 水都應(yīng) 先行 藥 物治 療 ，給 予醋氮 酰 胺等 藥物減少 CSF分泌 ， 酌情選用甘 露醇 、 速尿和地塞米松等 。 ?4. CSF外引流術(shù) CSF外引流術(shù)適用于SAH后導(dǎo)水管以下腦室積血或者出 ?現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進行性加劇 ， 有意識障礙；或者患者年老 、 心 、 肺等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙 ， ． 不能耐受開顱手術(shù)者 √ 緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓 、 改善腦脊液循環(huán) ， 減少梗阻性腦積 水和腦血管痙攣的發(fā)生 ， 可使 50～ 80％ 的患者臨床癥狀改善 ， 引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤 。 CSF外引流術(shù)可與 CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 。 ?5． CSF分流術(shù)慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn) ， 如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳 ， CT或 MR[見腦室明顯擴大者 ， 要及時行腦室 心房或腦室 腹腔分流術(shù) i 以 防 加 重腦損害 。 ?(五 )病變血管的處理 ?1． 血管內(nèi)治療 介入治療無需開顱和全身麻醉 ， 對循環(huán)影響小 ， 近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療 。 術(shù)前須控制血壓 ， 使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣 ， 行 DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài) ， 選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù) 。 顱內(nèi)動靜脈畸形 (AVM)有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈 。 ?2． 外科手術(shù) 需要綜合考慮動脈瘤的復(fù)雜性 、 手術(shù)難易程度 、 患者臨床情況的分級等以決定手術(shù)時機 。 動脈瘤性 SAH傾向于早期手術(shù) (3天內(nèi) )夾閉動脈瘤：一般 Hunt和 HessⅢ 級以下多主張早期手術(shù)； Ⅳ 、 V級患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手 術(shù) (1014天 )。 AVM可反復(fù)出血 ， 在年輕病人 、 病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除 。 ?3． 立體定向放射治療 (Y— 刀治療 ) 主要用于小型 AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療 。 ’ ?建議： ?1． SAH的診斷檢查首選顱腦 CT， 動態(tài)觀察有助了解出血吸收 、 再出血 、 繼發(fā)損害等 。 ?2． 臨床表現(xiàn)典型 ， 而 CT無出血征象 ，可謹(jǐn)慎腰穿 CSF檢查 ， 以獲得確診 。 ?3． 條件具備應(yīng)爭取腦血管影像 ， 可先行 MRA或 CTA， 懷疑動脈瘤須盡早行選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影 。 ?4． 積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù) 。 為防再出血 、 繼發(fā)出血等 ，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻 滯劑合用 。 ?5． 依據(jù)腦血管異常病變 、 病情及醫(yī)療條件等 ， 來考慮選用血管介入 、 開顱手術(shù)或 γ 刀等治療 。 ?第五節(jié) 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 ?腦靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻 、 腦脊液吸收 障礙為特征的另外一組腦血管病 。依病變的性質(zhì)可分為感染性 和非感染性 ,前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶 ， 故又稱化膿性血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎；后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài) 、 血液淤滯及管壁損傷有關(guān) ， 見于衰竭 、 脫水 、產(chǎn)褥期 、 服用避孕藥或雄激素以及顱腦外傷 、 內(nèi)科多種疾病的患者 ， 也有不明原因者 ， 近年來對本病遺傳學(xué)的研究認(rèn)為活性蛋 白 C抵抗 (APCR)是重要的危險因素 。據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成 、 深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成 。 后者又可分為海綿竇 、 上矢狀竇 、橫竇 、 乙狀竇等血栓形成 ， 臨床上以上矢狀竇血栓形成為多見 ， 也有數(shù)竇血栓并存 。 單純趵皮質(zhì)靜脈血栓形成罕見 多為硬膜竇血栓擴展所致 。 ?由于腦靜脈系統(tǒng)血栓形成遠(yuǎn)較腦動脈血栓少見 ， 臨床奉現(xiàn)又橙易與良性顱內(nèi)壓增高 、 顱內(nèi)占位病變 、 缺血或出血性卒中 、 腦膿腫 、 腦炎 、 代謝性腦病等多種疾病相混淆 ， 以往對本病存在較多的誤診 、 漏診 。 隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展 ， 尤其是 CT、 MRI和 MRV的臨床應(yīng)用 ， 為及時正確診斷提供了無創(chuàng)而可靠的檢查手段 ， 近年來臨床病例報告已明顯增多 。 ?一 ． 診斷 ?(一 )臨床特點 ?腦靜脈系統(tǒng)血栓的臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì) 、 大小及部位等 ， 與腦動脈血栓形成相比較 ， 有如下臨床特點： ? 起病方式有多種 ， 其中亞急性(48h～ 30d)、 慢性 (30d以上 )起病 者占多數(shù) (73％ )。 ? 臨床表現(xiàn)不僅復(fù)雜多樣 ， 而且除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性 。 既可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高；也可為局灶性腦功能受累的表現(xiàn) (癱瘓 、 癲癇 、 失語 、 偏盲 、 感覺障礙等 )伴或不伴有顱內(nèi)高壓：尚可表現(xiàn)為以意識障礙為主癥而頗似亞急性彌漫性腦病 。 ? 由于腦靜脈間吻合豐富 ， 尤其是大腦皮質(zhì)靜脈受累時 ， 癥狀體征波動多變；可單側(cè)或雙側(cè) ， 或左右交替；分布也不符合動脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點 。 ? 伴發(fā)腦實質(zhì)出血 (出血性梗死 、 皮質(zhì)下血腫 )或／及蛛網(wǎng)膜下腔出血也較腦動脈血栓為多 。 ?各年齡組均見發(fā)病， 年輕患者居 居多；常無高血壓 、 動脈硬化病史 。 ?綜上 ， 由于腦靜脈系統(tǒng)血栓形成具有起病形式多種 、 病情病程多變 、 臨床表現(xiàn)多樣的特點 ， 對臨床疑似病例宜及時行神經(jīng)影像學(xué)檢查 ， 以期確診 。 ?(二 ) 輔助檢查的臨床意義 ?1． 神經(jīng)影像學(xué)檢查：對臨床疑似腦靜脈系統(tǒng)血栓患者的確診 ， 有賴于 影像學(xué)檢查的支持 ， 其中 DSA對本病的診斷價值曾有 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 之譽 。 CT可較好地顯示血栓所致出血 、 水腫等腦內(nèi)繼發(fā)性改變的間接征象 ， 而對血栓直接征象的顯示 ， 如增強掃描的 “ 空三角征 ” 對上矢狀竇血栓的診斷 ， 雖具特征性 ， 但檢出率不高 。 MRI以其對血流的敏感 、 可顯示血栓 、 為非損傷性檢測手段等諸優(yōu)點 ， 近 年來受到推崇 。 但是 ， 血栓 MRI信號的顯示源于血紅蛋白的生化演變 ， 隨時間的推移而變化 ， 除亞急性期可顯示可靠的血栓典型的高信號外 ， 急性期也缺乏特征性改變 ， 加上血流相關(guān)偽影的影響 ， 故對診斷難以確定者 ， 尚需行 DSA檢查 。 DSA可顯示充盈不良及靜脈期循環(huán)時間延長 ， 提示血栓的部位和輪廓 ， 為診斷提 供有力的證據(jù) 。 由于 DSA為損傷性檢查 ，且有加重顱內(nèi)高壓的危險 ， 近年采 ，有被 MRV取代的傾向 。 MRV的直接征象為高血流信號缺失