【正文】 。 ? 暴露于冷處或冷水浸洗，可使疼痛緩解。 ? 3. 靜息痛期：患肢在安靜時(shí)也感疼痛，以肢端為重，夜間疼痛更加劇烈，疼痛常在患肢抬高位時(shí)加重下垂位時(shí)減輕。患肢有皮膚蒼白、溫度減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。 ? 4. 組織壞死期：患肢動(dòng)脈已嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，肢體皮膚發(fā)涼、蒼白、 動(dòng)脈搏動(dòng)消失。趾、足或小腿可有干性壞疽或潰瘍。 ? 動(dòng)脈超聲多普勒檢查和血管造影幫助診斷。 ? 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎 (buerber病 ) 血栓閉塞性脈管炎是由于肢體中、小動(dòng)脈和靜脈閉塞引起的局部組織缺血而導(dǎo)致肢體末端壞死，伴有劇烈疼痛的疾病。 ? 多發(fā)于 2040歲的男性，有吸煙史，絕大多數(shù)有受寒、潮濕史。 ? 疼痛是最突出的癥狀，嚴(yán)重者疼痛劇烈而持續(xù)，夜間尤甚。 ? 大多數(shù)患者有進(jìn)行性間歇性跛行和慢性缺血性癥狀如麻木、怕冷、蒼白、淤血等。 ? 足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)常消失或減弱。 ? 半數(shù)患者早期出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。 ? 嚴(yán)重者后期出現(xiàn)肢體壞疽和潰瘍。 ? 多普勒超聲檢查可顯示病變動(dòng)脈形態(tài)、血管內(nèi)的變化及血流速度。 ? 動(dòng)脈造影檢查可明確肢體動(dòng)脈阻塞及側(cè)支循環(huán)情況。 急性動(dòng)脈栓塞 形成動(dòng)脈栓塞的栓子可為血栓、空氣、脂肪、瘤細(xì)胞、異物等 , 絕大多數(shù)為血栓栓塞， 90%血栓來自于心臟。栓塞部位最多見 于股動(dòng)脈。 ? 患肢絞窄性劇痛，活動(dòng)后更重 ? 患肢感覺異常，遠(yuǎn)端感覺缺失。 ? 患肢皮溫降低，皮色蒼白，也可有青紫色斑點(diǎn)及條紋，最后肢體壞死，呈紫黑色。 ? 動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失。 ? 多普勒血管診斷儀在栓塞遠(yuǎn)端處測(cè)不到血流，無動(dòng)脈搏動(dòng)波形。 ? 動(dòng)脈造影能明確顯示栓塞部位。 彌漫性體表血管角質(zhì)瘤病 (Febry disease) ? 性染色體隱性遺傳病 ,屬 X連鎖基因型遺傳 ? 患兒為男性， 兒童期 或 青春期 起病，早期癥狀為四肢陣發(fā)性燒灼樣疼痛，感覺異常和腹痛。手指、足趾燒灼或刺痛，隨運(yùn)動(dòng)和溫度改變而加重。手底、足底無汗?？捎胁幻髟虻母邿帷? 肌力、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、位置覺正常。陰部、下腹、臀部，血管擴(kuò)展性紫黑色丘疹。 ? 基本生化缺陷是神經(jīng)酰胺三已糖苷－ α －半乳糖苷酶的缺乏，因而神經(jīng)酰胺三已糖苷蓄積于體內(nèi)。后者的主要來源是衰老的 紅細(xì)胞 。全身血管壁有糖脂沉積，使血管壁狹窄。腎、心、皮膚、腦、角膜和末梢神經(jīng)系統(tǒng)皆有血管改變，神經(jīng)元本身也有少量沉積物。 。 臂叢神經(jīng)炎 (神經(jīng)痛性肌萎縮 ) ? 成人：男 :女 =:1 ? 一側(cè)肩部和上臂部疼痛劇痛。極少數(shù)兩側(cè)性。 ? 肩帶麻痹，肌肉萎縮明顯后疼痛消失，一般持續(xù) 3月。 ? 累及下頜區(qū)，橈神經(jīng)區(qū)罕見。 34%前鋸肌麻痹， 10%三角肌麻痹。 ? 麻痹側(cè)腱反射減退和消失。 36%有腋神經(jīng)區(qū)感覺障礙。 ? 一般需 12年恢復(fù)。 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 ? 抗癲癇藥 ? 卡馬西平 ：是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物，也是第一個(gè)被 FDA批準(zhǔn)的治療神經(jīng)病理性疼痛的抗癲癇藥，常見副作用為過度鎮(zhèn)靜及共濟(jì)失調(diào)失調(diào)，少數(shù)發(fā)生敏性皮炎及再生障礙性貧血 ? 奧卡西平：在分子結(jié)構(gòu)上類似于卡馬西平，其作用較少 ? 拉莫三嗪：通過阻斷電壓敏感性鈉通道，進(jìn)而抑制外周的異位沖動(dòng)，從而減少中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)一谷氨酸和天冬氨酸的釋放。與安慰劑對(duì)照的研究顯示對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有鎮(zhèn)痛效應(yīng)， 400 mg維持量?jī)?yōu)予安慰劑組。 ? 加巴噴 T(gabaptine) ：是新開發(fā)的神經(jīng)遞質(zhì) _y一氨基丁酸 (GABA)的類似物，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的 一線藥物 。與其它抗瘢癇藥相比，具有 療效穩(wěn)健、耐受性好和副作用小 的特點(diǎn)。加巴噴丁在治療多種神經(jīng)病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明顯的療效。如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、癌性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、多發(fā)性硬化癥引起的神經(jīng)痛、復(fù)雜局部疼痛綜合癥等的治療或輔助治療。 加巴噴丁具有很好的耐受性和極少的嚴(yán)重不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)主要有嗜睡（ 20%） 眩暈（ 18%） 共濟(jì)失調(diào)（ 13%） 疲乏（ 11%） 且與其他藥物幾無相互作用，尤其適用于老年病人或肝功能異常病人。 國(guó)外資料顯示，治療神經(jīng)痛開始推薦劑量為 300mg tid 根據(jù)需要可逐漸加大劑量，最大劑量為 3600mg/d，但不超過 4200mg/d。 加巴噴丁的血漿濃度隨年齡的增加而升高。年齡大于 65歲的病人血漿濃度可達(dá)青年人的兩倍，因此老年人服用要減量。 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 ? 普瑞巴林 (pregabalin) 是一靜新型 GABA受體激動(dòng)劑，阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，臨床主要用于治療外周神經(jīng)痛。據(jù)有限報(bào)道，它的鎮(zhèn)痛效果及安全性均優(yōu)予目前效果最好的加巴噴丁 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 普利巴林 (pregabalin) ? 抗抑郁藥物 ? 抗抑郁藥是治療慢性疼痛最常用的藥物。有證據(jù)表明，抗抑郁藥靜鎮(zhèn)痛作用并不是由其抗抑郁作用介導(dǎo)，其對(duì)慢性疼痛治療的起效時(shí)間比對(duì)某些抑郁癥的起效時(shí)間快 (3— 7天對(duì) 14— 21天 )。 ? 在周圍神經(jīng)損傷后疼痛的治療中，抗抑郁藥可能是通過一種或幾種機(jī)理發(fā)揮臨床鎮(zhèn)痛作用： ? ①直接鎮(zhèn)痛 ：通過作用于從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素、 5～羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，某些抗抑郁藥可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉通道的通透性，從而對(duì)神經(jīng)源性疼痛產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 ? ②改善精神障礙 ：抑郁癥可加重痛覺，通過治療可使患者疼痛耐受性提高。 ? ③減輕疼痛相關(guān)癥狀 包括改善食欲和睡眠狀況。 ? ④加強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 ? 三環(huán)類抗抑郁藥： 三環(huán)類抗抑郁藥是第一個(gè)由雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)有鎮(zhèn)痛效果的抗抑郁藥，但幾乎所有患者都有口干便秘抗膽堿能副作用，而且許多；病人還有尿潴留、視力模糊、認(rèn)知功能下降、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、性功能障礙等癥狀特別是在老年人，常難以耐受。 ? 非三環(huán)類抗抑郁藥：耐受力較好、較安全。包括 5一羥色胺選擇行再攝取抑制劑帕羅西汀 (paroxetine)及 5一羥色胺腎上腺素混合的再攝取抑制劑文拉法辛 (venlafaxine)。近來多個(gè)對(duì)照研究數(shù)據(jù)支持文拉法辛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，劑量大于 75 mg／ d時(shí)主要作用于 5一羥色胺， 150～ 225 mg／ d的劑量時(shí)平衡作廂于去甲腎上腺素及 5一羥色胺。最近另一個(gè) 5一羥色胺腎上腺素混合再攝取抑制劑 Duloxetine治療糖尿瘸性周圍神經(jīng)痛 (PDN)陽性結(jié)果： 60 mg／ d或 120 ms／ d的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于帕羅西汀。 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 ? 局部麻醉藥或抗心律失常藥：利多卡因及普魯卡因、美西律 ? 表面用藥：多種藥物通過藥理改造而可表面使用，包括可樂定，加巴噴丁、氯胺嗪。其中辣椒素表面應(yīng)用治療周圍神經(jīng)痛廣泛研究但結(jié)果差異較大 ? 阿片類藥物：曲馬多（ Tramadol）、 Oxycodone(羥考酮 ) ? 改善線粒體損傷的藥物：艾滋病毒抗體陽性 (NRTI)合并周圍神經(jīng)病變的病人，用乙酰 L一肉堿 1 500mg，每日 2次，治療 6個(gè)月后活檢，并與艾滋病毒抗體陰性志愿者相對(duì)比癥狀明顯改善；尿苷 (uridine，美國(guó)市售叫 nucleomax，歐洲稱mito01)是另一個(gè)有助改善線粒體功能的增補(bǔ)藥。在糖尿病性神經(jīng)病患者臨床試驗(yàn)中獲得令人鼓舞的數(shù)據(jù)。 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 ? 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑：鞘內(nèi)途徑給予 MMP抑制劑(TIMP一 1和 TIMP一 2)，及 MMP一 9抑制劑可抑制早期神經(jīng)性疼痛，減輕 (心臟外科手術(shù)期間的胸廓切開術(shù) )或化療后的疼痛；而抑制 MMP一 2則可抑制晚期階段的神經(jīng)性疼痛，可緩解一些已確定的神經(jīng)性疼痛 (如PDN)。 MMP一 2和 MMP一 9的雙重抑制可減輕各個(gè)不同時(shí)期的神經(jīng)疼痛。 ? 離子通道阻斷劑：鈣通道受體阻斷劑、特異性鈉通道阻斷劑 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 ? 神經(jīng)阻滯療法 ? 椎旁神經(jīng)阻滯 ? 選擇性神經(jīng)根阻滯 ? 交感神經(jīng)阻滯 ? 椎管內(nèi)注藥方法 ? 物理治療 ? 脊髓電刺激技術(shù) ? 心理治療 周圍神經(jīng)痛的疼痛癥狀治療 疼痛糖尿病性藥物方案 Gabapetin 尚有疼痛 三環(huán)抗抑郁藥 尚有疼痛 Mexiletine 或卡馬西平、奧卡西平、 Lamotngine 尚有疼痛 Tramadol 或 Fentanyl