【正文】 。 ? 主要適應證為因不能用力排便者及因食物中缺乏蔬菜或粗糧等富纖維素成分者 。 ? 不良反應為胃腸脹氣感 。 ? 有腸道病者 ， 如腸粘連 、 狹窄 、 硬皮病 ， 或自主性神經(jīng)疾病時 ， 應避免應用 。 ? 糠又稱麩皮和歐車前子類等 導瀉藥物 滑潤性瀉藥 ? 滑潤腸壁 ， 使糞便易于排出 ， ? 液狀石蠟 、 多庫酯鈉又名辛丁酯磺酸鈉 、 甘油及其他植物油和蜂蜜等 ? 對不宜用膨脹性瀉藥者 ， 可用此類藥物 。 ? 長期服用可干擾脂溶性維生素 A、 D、 K以及鈣磷的吸收 。 ? 腸管手術(shù)患者 ， 如被組織吸收 ， 可導致肉芽腫 。 ? 消化系常見病的藥物治療原則 炎癥性腸病 ? 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病 (Crohn disease， CD) ? 病因和發(fā)病機制不清楚 ? 可能為多種致病因素的綜合作用，主要與 自體免疫功能異常 有關 ? 治療： 氨基水楊酸制劑 、激素和免疫抑制劑。 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? 水楊酸偶氮磺胺吡啶 (SASP) ： 磺胺吡啶與 5 氨基水楊酸 (5ASA)通過偶氮鍵結(jié)合而成 ? SASP在腸內(nèi)分解為 5氨基水楊酸 (5ASA)與磺胺吡啶。后者可產(chǎn)生胃腸道癥狀和血白細胞減少，皮疹等不良反應， ? 5ASA則是有效成分 ? 具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? 5ASA緩釋劑 ： ? 5ＡＳＡ口服后容易吸收，到達結(jié)腸的濃度不高， ? 目前多種 5ＡＳＡ新制劑，即 5ＡＳＡ的各種控釋、緩釋制劑、ＰＨ依賴制劑以各種載體取代磺胺的制劑，都是為了加強局部抗炎效果、減少副作用。 ? 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? 常用制劑有： ①美沙拉嗪 ：丙烯酸樹酯膜包裹的 5ＡＳＡ微粒壓片，在ｐＨ 6時溶解，使 5ＡＳＡ在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放， 800ｍｇ相當于ＳＡＳＰ～ ；② Pentasa(頗得斯安 )：系5ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳 (每日 3次，每次 )， 是另一種緩慢釋放形式的 5ＡＳＡ， 3ｇ； 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? ③ 奧柳氮 (Olsalazine)： 其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分子 5ＡＳＡ，藥物到達結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出 5ＡＳＡ，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的 5ＡＳＡ，療效確切；④ 巴柳氮 (Balsalazide) 將 5ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的 5ASA化合物同樣需要經(jīng)細菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出 5ASA。 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? ⑤ 腸炎復 (ｓａｌｏ ｆａｌｋ )： 5ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit L)， 作用介于 Pentasa和第二代新型 ASA制劑 Acacol之間； 750ｍｇ相當于ＳＡＳＰ ～ ，也是 5ＡＳＡ緩釋劑。⑥ Acacol： 5ASA包以樹脂 (EudragitS)。 急性胰腺炎 ? 定義：胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。 ? 治療原則：減少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。 ? 禁食和胃腸減壓 ? 抑制胃酸的分泌： H2受體拮抗劑和 PPI 急性胰腺炎 ? 抑制胰液、胰酶的分泌 ： 生長抑素及類似物 ? 抑制胰酶的活性 ： ? 烏司他丁 ：一種廣譜的酶抑制劑 ,對胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶 ,透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶均有抑制作用。 ? 加貝酯： 具有強力的抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖維蛋白溶酶、凝血酶系統(tǒng)及補體Ｃ 1的活力 ,能顯著減輕胰腺炎癥 ,消除疼痛。同時能抑制血小板凝集及腎素形成 ,能防治ＤＩＣ 上消化道出血 病因 ( 一 ) 消化性潰瘍 ( 二 ) 急性胃粘膜病變和應激性潰瘍 ( 三 ) 食管胃底靜脈曲張 ( 四 ) 腫瘤 ( 五 ) 其他上消化道和全身性疾病 制酸藥物 ? 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng) ,抑制血小板因子 Ⅲ 的活性及血小板聚集 ,并可破壞血凝塊。 ? 抑制胃酸分泌 ,提高胃內(nèi)ｐＨ值 ,能部分恢復血小板功能 ,使凝血反應得以進行 ,使胃蛋白酶失活 ,穩(wěn)定已形成的血栓。 ? 因血小板的凝聚 ,在ｐＨ 用 ,ｐＨ 溶化而不易止血，有效的抑酸治療使胃內(nèi)ｐＨ值達到 5以上 ,是促進凝血的有力措施。 胃內(nèi) pH 對止血過程的影響 ? 止血過程為高度 pH敏感性反應 ? 酸性環(huán)境不利止血 – pH 止血反應正常 – pH 以下 止血反應異常 – pH 以下 血小板解聚 CT延長 4倍以上 – pH 以下 血小板聚集及凝血不能 – pH 以下 纖維蛋白血栓溶解 010203040506070 pH聚集率沙衛(wèi)紅等，胃腸病學與肝病學雜志， 1998 不同 pH對血小板聚集率的影響 抑制胃酸治療上消化道出血 使胃內(nèi) pH持續(xù)維持在 6以上 ? 部分恢復血小板聚集功能 ? 使凝血反應得以進行 ? 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 ? 持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 制酸劑在急性上消化道出血中的應用 ? 質(zhì)子泵抑制劑 ? H2 受體阻滯劑 ? 早期、維持 ? 保持胃內(nèi) pH 上消化道出血的治療 ? (一 ) 綜合治療措施 （ 二 ） 抑酸和抗酸治療 （ 三 ） 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血： 降低門脈壓力 生長抑素 、 垂體后葉素等 （ 四 ） 全身和局部止血藥物 全身性止血藥物 ? 巴曲酶 (立止血或巴曲亭 ) 從蝮蛇毒液中提取 。 ? 高效止血劑 ,含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分 ,只促進出血部位血小板聚集 。 ? 在血管破損處發(fā)生止血作用而不會發(fā)生血管內(nèi)凝血 。 ? 小劑量 (1～ 2ku/次 ),靜注 5～ 10分鐘可產(chǎn)生止血作用 ,24小時后作用消失 ,肌肉 ,皮下注射 20～ 30分鐘見效 ,止血作用可維持 48～ 72小時。 全身性止血藥物 ? 止血敏 、 止血芳酸 ,6氨基己酸等藥物 ? 在上消化道出血時其止血作用尚不能肯定 。 ? 對肝硬化肝功能不全 、 凝血酶原時間延長 、 血小板減少或功能障礙者 ,可酌情使用維生素Ｋ 凝血酶原復合物或新鮮血漿等 。 局部止血藥物 ? 凝血酶 ? 直接作用于凝血過程的第三階段 ,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 ,后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊 ,使局部止血。 ? 常用 8000～ 40000u用生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)注入 ,如不止血 ,4小時后可重復給藥。 ? 用前須抽凈胃內(nèi)積血 ,用后應變換體位 ,使之與創(chuàng)面充分接觸。 ? 該藥嚴禁血管內(nèi)給藥 局部止血藥物 ? 孟氏液 (堿化硫酸鐵溶液 ) ? 具強烈收斂作用的三價鐵 ,可促進血栓形成 ,使血液凝固 ,平滑肌收縮 ,血管閉塞而止血 。 ? 用 5%～ 10%溶液 10～ 30ml口服 ,并立即用 4%碳酸氫鈉漱口 ,服后可改變體位使藥液作用于出血部位 。 ? 可胃管注入 。 ? 該藥系強酸配制 ,只作臨時應用 ,濃度不宜太大 。 局部止血藥物 ? 去甲腎上腺素 8mg加冰生理鹽水 100ml，分次口服， ? 去甲腎上腺 8mg加冰鹽水 100ml中 ,自胃管內(nèi)注入 ,待 30～ 45分鐘吸出后再灌注。 ? %氫氧化鋁凝膠 20ml內(nèi)口服 ,每日 3～ 4次 HP與胃腸道四種疾病密切相關 1 .慢性活動性胃炎 2. 消化性潰瘍 3. MALT淋巴瘤 4. 胃癌 幽門螺桿菌若干問題的共識意見 ? 疾病 必須 支持 不支持 不明確 ? 消化性潰瘍 Y ? 低級惡性 MALT淋巴瘤 Y ? 早期胃癌術(shù)后 Y ? 胃炎伴異常者 Y ? 計劃長期使用或正常使用 NSAIDS Y ? 有胃癌家族史 Y ? 預防胃癌 Y ? 無危險因素的個人希望治療者 Y ? 功能性消化不良 Y ? 胃十二指腸以外疾病 Y HP的治療 1999年，海南 “ HP若干問題共識意見 ”中推薦的治療方案： ? 一線： PP1+兩種抗生素 1~2W 鉍制劑 +兩種抗生素 H2RA+兩種抗生素 RBC+兩種抗生素 ? 二線： PP1+鉍制三聯(lián) HP根除方案中的抗生素選擇 ? 阿莫西林 — ? 克拉霉素 — ? 阿奇霉素 ? 四環(huán)素 — ? 痢特靈 ? 氧氟沙星 ? 甲硝唑 ? 替硝唑 消化性潰瘍 無酸無潰瘍 無 HP無潰瘍 無酸無 HP便無潰瘍 無 HP無 NSAIDS便無潰瘍 消化性潰瘍 十二指腸潰瘍 – 胃酸分泌過量 – 過量的胃酸進入十二指腸 – 十二指腸粘膜受到損傷，形成潰瘍 – 幽門螺旋桿菌的感染 消化性潰瘍 胃潰瘍 – 酸分泌過量并不多見 – 胃動力障礙 – 十二指腸胃反流 – 胃粘膜受到損傷，胃潰瘍患者常伴有惡心、飽脹 動力障礙在胃潰瘍發(fā)病中的重要作用 潰瘍病的治療原則 2. 抑制胃酸分泌： H2RA、 PPIs 3. 保護胃粘膜 – 鉍制劑 ——果膠鉍、枸櫞酸鉍、復方猴頭沖劑 德諾、比特諾爾、先瑞 – 麥滋林 S – 達喜、硫糖鋁 – 瑞倍、惠加強 G（ 吉法酯） 4. 促動力藥 GERD: 抗反流屏障 LES 胃食管連接部位的平滑肌 CD 膈肌與腹肌共同作用 膈食管筋膜 基礎壓 6 to 10 mm Hg LES (基礎壓 +15 to +60 mm Hg) CD (肋膈角 ) 基礎壓 +6 to +10 mm Hg 膈肌 腹內(nèi)韌帶 GERD發(fā)病機理的新認識 ? 是 動力障礙 引起的 酸相關性疾病 ? 不僅是 LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常 ? 不僅是酸，要 重視十二指腸液對食管黏膜的損害 ? Barrett食管是食管腺癌的癌前病變 ? 人群中約 20%每周有反流癥狀需要治療 胃酸 胃蛋白酶 重碳酸鹽 神經(jīng)末稍 1 2 3 細胞緊密連接 細胞間隙增寬 胃酸 –胃蛋白酶 (1) 破壞細胞連接 (2) 細胞間隙增寬，酸更易進入 (3)胃酸 –胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍 酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié) GERD – 3 種表現(xiàn)形式 Erosive esophagitis Barret Esophagus Nonerosive reflux disease 狹窄 潰瘍 GI 出血 食管腺癌 非典型癥狀 Fass, Am J GAstroenterol 2022, 97:1901 GERD的綜合治療 ? 減少胃食管反流 ? 減低反流液的酸度 ? 增強食管清除力