【正文】 比 , 術中 (外科 , 婦科 , 骨科 , 泌尿科擇期大手術 , 出血 500 ml)應用 膠體液減少手術后惡心嘔吐 , 改善預后 6%HES – NaCl 6%HES – RL RL HES 1301 ? 1079 NaCl 3050 ? 1531 HES 1448 ? 759 RL 3242 ? 1308 RL 5946 ? 1909 惡心 47% 37% 73% 嘔吐 27% 23% 53% 咳嗽 3% 3% 27% 水腫 30% 20% 40% 復視 20% 17% 40% Moretti EW et al. Anesth Analg 2022,96:611617 輸液治療與外科患者預后 Brandstrup et al., Ann Surg 2022。238:641648 直腸結腸手術圍手術期限制靜脈輸液治療 多中心研究 , 8家醫(yī)院 , 141例患者 限液組 對照組 手術日輸液量 (ml) 2740 5388 生理鹽水 (ml) 300 3300 血流動力學指標相似 術后 6天體重改變 (kg) 0 – – 34天預后 并發(fā)癥 (%) 33 51 病死率 (%) 0 圍手術期肺水腫 ? 13例手術后肺水腫致死患者 –死因經(jīng)尸檢證實 –手術后 24小時內(nèi)液體正平衡 67 ml/kg –10例既往健康 ? 大手術后 –肺水腫發(fā)生率 % –病死率 % –推算美國每年死亡 8,000 – 74,000例 Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review. Chest 1999。 115: 1371–1377 肺切除手術后并發(fā)癥 ? 107例擇期肺切除手術患者 ? 術后并發(fā)癥 31 (29%) – 嚴重心律失常 7 (22%) – 肺部并發(fā)癥 6 (20%) ? 危險因素 – 麻醉過程中液體正平衡 4000 ml 肺部并發(fā)癥 amp。病死率 – BMI 17 or 25 kg/m2 心律失常 – 慢性心臟病史 肺部并發(fā)癥 Moller AM, et al. Eur J Anaesthesiol 2022。 19: 5762 危重病患者的輸液選擇 ? 0,9% NaCI ? 乳酸林格液 ? 明膠 ? 右旋糖酐 ? 羥乙基淀粉 晶體 血和血制品 膠體 ? 全血 ? 濃縮紅細胞 ? 血漿 ? 血漿蛋白 天然膠體 人造膠體 ? 白蛋白 各種液體的特性 晶體液 明 膠 白蛋白 羥乙基淀粉 60 Da 30,000 Da 68,000 Da 250,000 Da 10 – 20 min 1 – 2 hr 2 – 4 hr 6 – 18 hr 分子量 擴容效應 羥乙基淀粉分子結構示意圖 ?1, 4glycoside bond ?1, 6glycoside bond Hydroxyethyl groups 羥乙基取代的定量表達 ? 摩爾取代級 所有羥乙基基團的數(shù)量 葡萄糖分子總數(shù) ? 取代級 被羥乙基取代的葡萄糖分子數(shù) 葡萄糖分子總數(shù) 概念不同 , 但常?；煊? 羥乙基淀粉的分子結構 O H2COCH2CH2OH O CH2CH2OH : Hydroxyethyl group O OH OH O CH2 O O OH OH 1 1 2 2 3 4 5 6 6 5 4 3 O O OH 1 2 6 5 4 3 CH2OH OCH2CH2OH 羥乙基淀粉的特性 ? 分子量 –確定溶液的膠體活性 ? 羥乙基化程度 –摩爾取代級 ? ?溶液穩(wěn)定 , 迅速水解 , 半衰期短 ?副作用小 –取代類型 (C2/C6比值 ?) ?減慢分子代謝速度 各種羥乙基淀粉溶液的比較 HES 130 HES 200 HES 商品名 萬汶 174。 賀斯 174。 706代血漿 平均分子量 (MW) 130,000 200,000 30,000 摩爾取代級 (DS) C2/C6比值 9:1 6:1 濃度 (%) 6 6 / 10 膠體滲透壓 (cmH2O) 49 37 水結合力 (ml/g) 21 14 擴容作用持續(xù)時間 (h) 4 – 6 4 – 6 1 – 2 擴容效力 (%) 100 100 / 140 70 WP (mmHg) ? CI (L/min x m2) DO2I (ml/min x m2) PVRI (dyn x s/cm5 x m2) albumin 5% HAESsteril? 10% 9 10 15 * ? ? * ? 280 380 480 285 ?85 419 ?82 295 ?79 363 ?83 * P (vs. baseline) before after infusion before after infusion ? ? ? ? 200 300 400 330 ?126 191 ?63 324 ?200 195 ?78 羥乙基淀粉 vs. 白蛋白 : 血管外科 羥乙基淀粉 vs. 白蛋白 : 嚴重感染 WP (mmHg) ? CI (L/min x m2) SVI (ml/m2) LVSWI (gm/m2) albumin 5% 10% HES 264/ 9 10 15 ? ? ? 28 30 35 ?7 ?2 ?3 ?5 Pvalues (% change HES vs. albumin): not significant (ns) before after infusion before after infusion ? ? ? ? 20 25 30 ? ? ? ?5 8 17 羥乙基淀粉 vs. 白蛋白 : 嚴重感染 CI (L/min x m2) LVSWI (gm/m2) albumin 4% 10% HES 200/ before after infusion before after infusion ? ? * ? 29?15 36?13 33?9 34?13 * P (vs. baseline) 30 40 35 膠體液對凝血和止血的影響 對止血機制的影響 膠體 液的一般作用 : 血漿 凝血因子的稀釋 低溫 膠體 液對止血的特異性影響 : 劑量依賴性 , 但 ? 右旋糖酐 羥乙基淀粉 明膠 羥 乙基淀粉 大 MW 中或低 MV ? 減少 VIII因子 (O型血患者更明顯 ) ? 抑制血小板功能 ? 加速纖維蛋白凝血塊的形成 膠體液的副作用 ? 止血 障礙 – 右旋糖酐 羥乙基淀粉 [大 MW 中或低 MW] 明膠 ? 過敏 (樣 )反應 – 右 旋糖酐 IgG免疫復合物介導 – 明膠 組織 胺釋放 ? 組織 沉著 /瘙癢 – HES 200/ HES 130/ 右 旋糖酐 = 明膠 ? 朊病毒 (明膠 ) 羥乙基淀粉的演變 HES 450/ – 賀斯 174。 200/ 萬汶 174。 130/ 止血 組織沉著 (瘙癢 ) RES 腎臟 肝臟 皮膚 副作用減少 副作用很少 Cochrane Review 限制輸血 輸血風險 – 輸注紅細胞容量 – Cochrane Review 膠體液 vs. 晶體液 白蛋白 (n = 7576) – 羥乙基淀粉 (n = 374) – 明膠 (n = 346) – 右旋糖酐 (n = 834) – Cochrane Review 白蛋白 vs. 其他 低血容量 – 燒傷 – 低白蛋白血癥 – 總計 (n = 8452) – Cochrane Review 高張晶體液 vs. 等張晶體液 創(chuàng)傷 – 燒傷 – 手術 – Cochrane Review 膠體液 白蛋白 vs. HES (n = 1029) – 白蛋白 vs. 明膠 (n = 542) – HES vs. 明膠 (n = 945) – 總結 ? 輸液治療的重要性 ? 液體選擇 –晶體液 大容量 , 組織水腫 –血 液 適應癥明確 –白蛋白 特殊適應癥 –人造膠體 擴容效果與白蛋白類似 凝血因子的稀釋作用 思考題 ? 血色素在何種水平以上無需輸血 ? ? 正常情況下 , 白蛋白有哪些生理功能 ? ? 所有人造膠體液是否都會影響出凝血功能 ?