【正文】 無(wú)需輸血 ? ? 正常情況下 , 白蛋白有哪些生理功能 ? ? 所有人造膠體液是否都會(huì)影響出凝血功能 ? 。 96:442–9 大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫 Diaspirin CrossLinked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996 正常組織 乳酸林格液組 輸液治療與外科患者預(yù)后 與晶體液相比 , 術(shù)中 (外科 , 婦科 , 骨科 , 泌尿科擇期大手術(shù) , 出血 500 ml)應(yīng)用 膠體液減少手術(shù)后惡心嘔吐 , 改善預(yù)后 6%HES – NaCl 6%HES – RL RL HES 1301 ? 1079 NaCl 3050 ? 1531 HES 1448 ? 759 RL 3242 ? 1308 RL 5946 ? 1909 惡心 47% 37% 73% 嘔吐 27% 23% 53% 咳嗽 3% 3% 27% 水腫 30% 20% 40% 復(fù)視 20% 17% 40% Moretti EW et al. Anesth Analg 2022,96:611617 輸液治療與外科患者預(yù)后 Brandstrup et al., Ann Surg 2022。 111: 100210 白蛋白能夠改善肝硬化患者對(duì)利尿劑的反應(yīng) ? 設(shè)計(jì) : 2階段 , 隨機(jī) , 對(duì)照試驗(yàn) (n = 126) ? 試驗(yàn)方案 : – 方案 1 – 單用利尿劑或利尿劑 + 白蛋白 g/天 , 所有患者均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)飲食 。 Wilkins。350:224756 JF Baron, FRACTA 2022 Q: What is a statistician ? A statistician is someboby explaining to you that with the feet in the freezer and the head in the oven … You benefit from a fortable average temperature 低白蛋白血癥時(shí)的適應(yīng)性反應(yīng) ? 先天性無(wú)白蛋白血癥 (analbuminemia) –白蛋白水平 1 g/L或 g/dL –無(wú)任何心臟或呼吸功能不全 ?下肢脂肪過(guò)度沉著 ?容易勞累 ?對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激的適應(yīng)性差 (大鼠 ) ? 適應(yīng)機(jī)制 ? – 分解代謝減慢 ? –半衰期 38 – 115天 vs. 19天 Peters TJ. Metabolism: albumin in the body. In All about Albumin. Biochemistry, Geics, and Medical Applications. San Diego: Academic Press。 56: 14514 Bell E. Adverse Drug React Toxicol Rev 1999。 237(3): 319334 白蛋白的安全性 ? “在所有血漿制品中 , 白蛋白具有最長(zhǎng)時(shí)間的安全性記錄 .” ? 在將近 50年的臨床應(yīng)用過(guò)程中 , 從未有 1例明確因白蛋白治療導(dǎo)致 B或 C型肝炎或HIV傳播的報(bào)告 Colgan K, Moody ML, Witte K. Am J Health Syst Pharm 2022。 32(3): 666674 0 1 2 3 ? 4 Y = + X R2 = P = VAP概率 輸注紅細(xì)胞單位 輸血治療的作用 ? 輸血是否有效 ? –作用 : 攜帶氧的紅細(xì)胞通過(guò)微循環(huán)達(dá)到組織水平 ? 氧輸送增加 = 氧利用增加 ? ? 問(wèn)題 : 紅細(xì)胞在增加氧輸送的同時(shí)是否也改善腸道氧合 (pHi) ? –伴有全身性感染的 ICU患者 –器官功能不全或灌注不足 –氧輸送增加 20%1 1. Marik PE, et al. JAMA 1993。 340: 40917 輸血指標(biāo)的比較 自由輸血組 (n = 420) 限制輸血組 (n =418) P值 每名患者輸血量 ? ? .01 血色素水平 g/dl ? g/dl ? .01 避免輸血百分比 0 33 .01 與試驗(yàn)方案符合情況 * 符合 391 (93%) 408 (98%) .01 不符合 18 (4%) 6 (1%) .02 交叉 11 (3%) 4 (1%) .12 *定義為血色素水平在限定范圍以外超過(guò) 12小時(shí) Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999。 16(Suppl 8): S15S17. 2. Blumberg N, et al. Arch Pathol Lab Med 1998。kg1 21: 27991. 紅細(xì)胞 氧含量 血漿 血管內(nèi)容量 凝血因子 血小板 止血 丟失 病理生理改變 治療選擇 : 循環(huán)容量 ? 晶體液 / 膠體液 氧輸送能力 ? 紅細(xì)胞 止血 ? ? 血小板 + 凝血因子 急性失血的治療選擇 慢性貧血 紅細(xì)胞 ? 氧含量 ? 長(zhǎng)期適應(yīng)性反應(yīng) : ? 2,3 DPG ? ? 小靜脈血管直徑 ? ? 左心室舒張及收縮容積 ? ? 每搏輸出量及心輸出量 ? ? 左心室肥厚 對(duì)慢性貧血的長(zhǎng)期適應(yīng)性反應(yīng)在急性貧血時(shí)并無(wú)作用 , 也不能改善患者對(duì)急性貧血的耐受 ! VO2 = Q 108: 76771. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993。 DO2 and VO2 (mL42:812818 回顧性隊(duì)列研究 , 300名 Jehovas‘ witnesses教派患者 , 手術(shù)后 Hb 8g/dl ICU中的輸血治療 : 顧慮 ? 儲(chǔ)存的陳舊血不能通過(guò)毛細(xì)血管 , 而且能夠引起免疫功能抑制 1, 2 ? 相當(dāng)一部分的輸血可能并無(wú)必要 –有關(guān)自由輸血和限制輸血的研究顯示自由輸血并無(wú)額外的益處 3 ? 有關(guān)危重病患者輸血治療作用的資料非常有限 , 但臨床卻仍然大量輸血 WJ, J Crit Illness 2022。 340: 40917 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 自由輸血組 (n = 420) 限制輸血組 (n = 418) 最低血色素水平 10 g/dl 7 g/dl 血色素維持水平 10 – 12 g/dl 7 – 9 g/dl 輸血速度 每次 1個(gè)單位 測(cè)定指標(biāo) 重復(fù)測(cè)定 Hb Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999。 32(3): 666674 輸血與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH, and the CRIT Study Group. Red Blood Cell Transfusion and VentilatorAssociated Pneumonia: A Potential Link? Crit Care Med 2022。 28: 31373145 治療后的白蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率 Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention? Ann Surg 2022。 317: 2234 瑞典的白蛋白銷量 1994 – 2022 02 0 , 0 0 0 , 0 0 04 0 , 0 0 0 , 0 0 06 0 , 0 0 0 , 0 0 08 0 , 0 0 0 , 0 0 01994 1995 1996 1997 1998 1999 2022 2022 2022 2022Cochrane報(bào)告的局限性 ? 每個(gè)臨床試驗(yàn)的病例數(shù)均有限 ? 每個(gè)臨床試驗(yàn)中死亡病例數(shù)極少 , 且病死率一般不是研究終點(diǎn) ? 作者對(duì)于那些并未報(bào)告病死率的研究提出質(zhì)疑 –實(shí)際病死率究竟多少 ? ? 患者組成復(fù)雜 , 尤其是低血容量組 , 預(yù)后難以比較 Erstad BL. Am J Health Syst Pharm 1999。350:224756 ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較 The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2022。 1994. P27290. 組織水腫患者應(yīng)用 25%高張白蛋白 Reiney TG, Read CA. The pharmacologic approach to the critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Williams amp。 111: 100210 肝硬化患者腹穿時(shí)應(yīng)用不同膠體的比較 ? 腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者 – 病死率升高 – 較短時(shí)間內(nèi)再次入院 ? 腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的預(yù)測(cè)因素 – 放腹水的量 – 擴(kuò)容應(yīng)用的膠體 I n c i d e n c e o f Ci r c u l a to r yD y s f u n c ti o n0102030405060 5 lit e r s 5 t o 9 9 lit e r sA s c i t i c F l u i d R e mov e d% of Patientsa lb u m inD 7 0 o r P o lyGines A, FernandezEsparrach G, Monescillo A, Vila C, Domenech E, Abecasis R, et al. Gastroenterology 1996。 n C, Hahn RG, et al. Volume Kiic Ana