中小型長期照護(hù)單位病歷管理制度的建立-資料下載頁
2025-05-26 01:14本頁面
【正文】 應(yīng)使用除濕機(jī)，以防病歷潮濕及有礙人體健康。 病歷檔案調(diào)閱制度 ? 嚴(yán)禁吸菸，並有防火、防水設(shè)施。 ? 嚴(yán)禁將食物等置放檔區(qū) ，以避免蟑螂、老鼠、蚊蟲的滋生。 ? 凡有病人資料的廢棄表單不可隨意丟棄，需碎紙絞碎處理。 病歷格式設(shè)計管理 病歷格式設(shè)計管理之重要性 ? 資料收集的方便性與完整性 ?依病歷紀(jì)錄的既定格式與內(nèi)容，逐項紀(jì)錄診療資料且不易遺漏重要資 料。 ? 紀(jì)錄的效率性 ?迅速且有效率記錄病歷，且獲得清楚且條理清晰的紀(jì)錄內(nèi)容。 ? 溝通的容易性 ?病歷格式固定，使資料收集及記錄較能詳實(shí)完整，各醫(yī)療工作人員間溝通容易。 ? 助益教學(xué)研究 ?病歷資料記錄完整且充實(shí)，有利於各醫(yī)療人員日後教學(xué)研究。 ? 經(jīng)濟(jì)效益 ?測詴並經(jīng)修正後而印出之病歷表單格式，可避免閒置而造成的 浪費(fèi)，且減少空間成本。 ? 提升病人醫(yī)療照護(hù)品質(zhì) ?收集詳實(shí)、完整的相關(guān)病歷資料，除做為臨床診療參考並進(jìn)而 有助提昇醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)。 ? 提升病歷管理品質(zhì) ?全院整齊劃一的病歷表單格式，乃是達(dá)到有效率管理的第一步 。 ? 評鑑項目要求 ? 病歷書寫之品質(zhì)管理。 病歷表單格式之基本設(shè)計原則 ? 先了解病歷格式之使用目的，再行設(shè)計。 ? 格式簡潔扼要，避免繁冗與無意義項目。 ? 項目的排列順序需合乎邏輯。 ? 格式用詞皆要使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。 ? 整體樣式力求美觀及具易讀性。 病歷表單實(shí)體格式 ? 尺寸大小 ? 紙質(zhì)與磅數(shù) ? 顏色 ? 字間與行距的空間 ? 字型 ? 線條 ? 記錄方式 ? 空白外緣 ? 裝訂 病歷表單格式管控之目的 ? 病歷表單格式整齊美觀。 ? 協(xié)助及教育臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)計符合真正需求之格式。 ? 廢除不使用或合併相近之病歷格式，避免重複或浪費(fèi)。 ? 防止任意改變病歷表單格式。 ? 提升格式設(shè)計及印製更有效率。 病歷紀(jì)錄排列順序 壹、門診病歷 ? 門診病歷封面。 ? 各科專用之特別記錄用紙 。 ? 診療記錄。 ? 各式檢查報告單。 病歷紀(jì)錄排列順序 貳、急診病歷 ? 急診病歷首頁。 ? 急診診療記錄。 ? 醫(yī)囑單 。 ? 急診護(hù)理記錄。 ? 各式檢查報告單。 病歷紀(jì)錄排列順序 參、住院病歷 ? 住院病歷首頁。 ? 出院病歷摘要。 ? 住院記錄 。 ? 家族史記錄。 ? 病程記錄。 ? 檢查記錄總表 。 ? 檢查報告單 ：生化、細(xì)菌、放射治療、心電圖。 ? 特別記錄：超音波、腦波、 CT、 MRI。 病歷紀(jì)錄排列順序 ? 外科手術(shù)前照片。 ? 麻醉記錄。 ? 醫(yī)囑單。 ? TPR單。 ? 給藥記錄單。 ? 護(hù)理記錄。 ? 各類病房記錄表：入院護(hù)理評估表、外出申請單、手術(shù)及麻醉同意書。 ? 住 、 出院許可證 、自動出院志願書。 病歷管理之統(tǒng)計與分析 ? 質(zhì)審或量審等相關(guān)統(tǒng)計圖表。 ? 將病人就醫(yī)的診療資料及疾病手術(shù)相關(guān)資料，經(jīng)整理、編碼、登錄、建檔後，除可供醫(yī)師檢索查詢，並可作日報、月報及年報。如：平均住院天數(shù)、收治人數(shù)、疾病別。
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