中小型長期照護(hù)單位病歷管理制度的建立(已修改)
2025-06-07 01:14 本頁面
【正文】 中小型長期照護(hù)單位 病歷管理制度的建立 行政院衛(wèi)生署桃園療養(yǎng)院 藍(lán)百川 100年 04月 22日 大綱 壹 、 病歷的定義及其範(fàn)圍 貳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 叁、病歷保密相關(guān)法規(guī)及規(guī)範(fàn) 肆、病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範(fàn)圍 伍、病歷檔案相關(guān)管理作業(yè) 病歷的定義及其範(fàn)圍 ? 病歷 (Medical record) 在 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療工作之人，於執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)，對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療過程中，所為各項(xiàng)診療、診斷及治療照護(hù)等所製作有關(guān)於醫(yī)療事項(xiàng)之紀(jì)錄，總稱之為醫(yī)療業(yè)務(wù)文書。 (林四海， 2022) ? 法規(guī)定義 就病歷概念內(nèi)容而言，可區(qū)分為狹義與廣義。 病歷的定義及其範(fàn)圍 ? 狹義定義 ? 醫(yī)療法第 67條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立清晰、詳實(shí)、完整之病歷。 前項(xiàng)所稱病歷，應(yīng)包括下列各款之資料：一、醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之病歷。二、各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告資料。三、其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄。 ? 醫(yī)師法第 12條：醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)製作病歷，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。 前項(xiàng)病歷，除應(yīng)於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內(nèi)容至少應(yīng)載明下列事項(xiàng)：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應(yīng)記載事項(xiàng)。 ? 其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄。 ? 廣義定義： 包括所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之專業(yè)服務(wù)人員對(duì)病人狀 況所登載的文字、符號(hào)、圖片、甚至是聲音 、影像等。 病歷的定義及其範(fàn)圍 病歷相關(guān)法規(guī) ? 醫(yī)療法 (第二十六條、六十七條、六十八條、六十九條、七十條、七十一條、七十二條、七十四條、七十六條 …) 及醫(yī)療法施行細(xì)則 ? 醫(yī)師法及各類醫(yī)事人員法 ? 個(gè)人資料保護(hù)法 (原為「電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法」 ) ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作及管理辦法 (， ) ? 刑法、民法、民事訴訟法 … 等等 ? 衛(wèi)生署病歷相關(guān)解釋函文 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 醫(yī)療法第 70條規(guī)定： ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之病歷，應(yīng)指定適當(dāng)場所及人員保管，並至少保存 七 年。但 未成年者之病歷，至少應(yīng)保存至其 成年後七年 。人體詴驗(yàn) 之病歷，應(yīng) 永久保存 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故未能繼續(xù)開業(yè)，其病歷應(yīng)交由承接者依規(guī)定保存。無承接者時(shí)，病人或其代理人得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)交付病歷；其餘病歷應(yīng) 繼續(xù)保存六個(gè)月 以上，始得銷燬。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應(yīng)確保病歷內(nèi)容無洩漏之虞。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有正當(dāng)理由無法保存病歷時(shí)，由 地方主管機(jī)關(guān) 保存。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 不活動(dòng)病歷通常包括： 。 。 。 其保存規(guī)定比照活動(dòng)病歷，適用醫(yī)療法第 70條規(guī)定。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷室置於地下室，除應(yīng)符合 建築物使用用途規(guī)定之外，並應(yīng)裝置必要 之防潮、防水設(shè)施 (如緊急發(fā)電機(jī)、抽水 機(jī)、消防設(shè)施等 ) ，定期
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