【正文】 并應(yīng)詳細(xì)檢查有無(wú)脊髓及馬尾神經(jīng)損傷 ?影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類(lèi)型和移位情況。 X線片首選； CT了解椎體的骨折情況； MRI檢查脊髓損傷及血腫 急救搬運(yùn) ?原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn) ?可用平托法及滾動(dòng)法 . : ① 壓縮或移位較輕者 :四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定 3月 . ② 有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者 :頸椎牽引復(fù)位后頭頸石膏固定 3月 . ③ 頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 ,復(fù)位慎重 . : ① 壓縮或移位較輕者 :四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定 3月 . ② 有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者 :顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定 3月 . ③ 頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 ,復(fù)位慎重 . 脊 髓 損 傷 病理 ?脊髓震蕩：最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全癱，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、凡涉及括約肌功能），數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù) ?脊髓挫傷與出血：脊髓內(nèi)部可有出血、水腫等變化，預(yù)期難以判定 ?脊髓斷裂（挫列傷）：分完全和不完全兩種，預(yù)后差 ?脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤(pán)可壓迫脊髓產(chǎn)生癥狀。早期恢復(fù)較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差 ?馬尾神經(jīng)損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產(chǎn)生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓 ?此外，嚴(yán)重的脊髓損傷后可立即產(chǎn)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級(jí)中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克，可持續(xù)２～４周 脊髓損傷后組織變化 ?絕大多數(shù)的急性脊髓損傷不是橫斷性脊髓損傷 ?而是脊髓組織挫裂傷、出血、水腫及微循環(huán)障礙 ?脊髓局部嚴(yán)重缺血。 ?脊髓灰質(zhì) :有氧代謝轉(zhuǎn)換為無(wú)氧代謝而導(dǎo)致乳酸堆積。 ?線粒體將殘存的氧生成各種自由基 , 形成超氧化物以及羥自由基。 ?在乳酸參與下 ,血紅蛋白釋放出鐵 ,又進(jìn)一步加劇了自由基的破壞性。 ?鐵的釋放加上自由基的形成可誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化物對(duì)細(xì)胞膜的損傷 ,這一改變可累及 ?脊髓白質(zhì) ,從而直接損害髓鞘和軸突 ,同時(shí)造成繼發(fā)性微血管損傷和缺血性損傷。 ?如這一過(guò)程未予以阻斷 ,則會(huì)有越來(lái)越多的神經(jīng)組織遭到損害 ,造成永久性神經(jīng)功能喪失。 臨床表現(xiàn) ? １，脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及擴(kuò)約肌功能不同程度的損傷。又分為下面３種： A,脊髓半切征：又名 Brownsequard征 B,脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動(dòng)脈，下肢癱瘓重于上肢 C,脊髓中央管周?chē)C合征：多發(fā)生于過(guò)神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預(yù)后差 脊髓半切征 脊髓前綜合征 脊髓中央管周?chē)C合征 臨床表現(xiàn) ?脊髓圓錐損傷：正常人脊髓中與第１腰椎下緣下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)可正常，主要影響括約肌功能 ?馬尾神經(jīng)損傷：為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒(méi)有病理征 ?４ 脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示： “ ０ ”表示正?；蚪咏?； “ １ ”表示部分功能喪失； “ ２ ”表示功能完全喪失或接近完全喪失 并發(fā)癥 ?呼吸道衰竭與呼吸道感染：膈神經(jīng)由頸３ 、 ４ 、 ５ 組成，頸 ４ 是主要成分 ?泌尿生殖道的感染和結(jié)石：多由留置導(dǎo)尿引起。 ?褥瘡：感覺(jué)喪失，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改變，分四度 ?體溫失調(diào)：頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力 治療原則 ?合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再損傷 ?減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng)地松龍）沖擊療法，適用于傷后８小時(shí)以內(nèi)；高壓氧 ?手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應(yīng)積極一些 脊髓損傷早期的激素使用 ?理論依據(jù)： 斷性損害； ，而原發(fā)性損傷后，隨之而來(lái)的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙； ，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說(shuō)是困難預(yù)防的。 ?20世紀(jì) 60年代： 皮質(zhì)激素應(yīng)用于脊髓損傷的治療。其理論基礎(chǔ)是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫。深入研究認(rèn)為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠 ?20世紀(jì) 90年代： 美國(guó)組織了 3次全國(guó)性急性脊髓損傷研究 (the National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)，主要為了明確甲基強(qiáng)的松龍（ MP）的臨床療效。 ?對(duì)比了 48小時(shí)內(nèi)使用 100mg/d和1000mg/d MP連續(xù) 10天對(duì)脊髓損傷的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療效無(wú)明顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無(wú)益處，而且可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。 ?隨后的動(dòng)物試驗(yàn)： 系統(tǒng)地觀察了 MP對(duì)急性脊髓損傷后治療劑量的反應(yīng)曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù) ?目的：在于比較大劑量 MP（一次性給藥30mg/kg，然后是 ，連續(xù) 23h）與大劑量納洛酮（ ，然后是）以及安慰劑的療效 ?結(jié)論：在損傷后 8h內(nèi)應(yīng)用大劑量 MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯 。 ?傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嚴(yán)重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預(yù)防骨科畸形，而沒(méi)有作真正意義上的急癥搶救， NASCIS Ⅱ 有力地改變了這一狀況！ ?進(jìn)一步驗(yàn)證： 1. 48hMP治療療程與 24h療程是否一樣有效或更有效？ 抑制劑（ Tirilazad Mesylate,TM）是否是 MP治療脊髓損傷安全有效的替代品？ ？ ?結(jié)論： 3小時(shí)以內(nèi)接受 MP治療時(shí)，應(yīng)該維持治療方案24小時(shí)； MP治療是在損傷后 3~8小時(shí)開(kāi)始時(shí)，應(yīng)維持治療 48小時(shí)； ， TM顯示出具有優(yōu)異的或性。 甲強(qiáng)龍治療脊髓損傷的機(jī)制 ?對(duì)抗繼發(fā)炎癥反應(yīng) : ?SCI 后 48～ 72h 內(nèi)的炎癥反應(yīng) , 可導(dǎo)致神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)廣泛繼發(fā)損傷 , ?MP 能抑制大鼠 SCI 后核因子 kB 、蛋白激活劑 1 等主要炎性轉(zhuǎn)錄因子活化表達(dá) , 減少其轉(zhuǎn)錄炎性產(chǎn)物的生成 , 以及減少TNF α、 IL 1β、 IL α等生成對(duì)抗 SCI 后炎癥反應(yīng)。 ?減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng) : ?MP 能減少 SCI后局部 VitC (還原型 ) 含量的下降 , 阻斷前列腺素 F 等介導(dǎo)的 SCI 后脂質(zhì)過(guò)氧化物、氧自由基的形成 , 減少氧化應(yīng)激損傷 , 保護(hù)傷髓 ?抑制 Ca2 + 細(xì)胞內(nèi)蓄積 , 維持組織血流、氧供 , 抑制 SCI 后神經(jīng)細(xì)胞凋亡 ?強(qiáng)化 SCI 后自身神經(jīng)保護(hù)因子、營(yíng)養(yǎng)因子、促再生因子如硫磺酸含量上升 ,減輕局部水腫 ?目前研究認(rèn)為，大劑量 MP治療急性脊髓損傷具有多方面的療效，包括改善循環(huán)、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等，是目前臨床治療急性脊髓損傷的有效藥物。其治療時(shí)間限在傷后 8小時(shí)以內(nèi)，如在脊髓損傷 8小時(shí)以后應(yīng)用，不僅效果欠佳，且并發(fā)癥增加。 ?急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶來(lái)一線曙光，急診科醫(yī)生應(yīng)特別予以重視！ 可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥 ?體液與電解質(zhì)紊亂 ?消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎 ?妨礙創(chuàng)口愈合 ?加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡 ?顱內(nèi)壓增高、精神紊亂 ?增加潛在感染機(jī)會(huì) ?當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅的情況下，當(dāng)急性脊髓損傷的早期（ 8小時(shí)以內(nèi)），大劑量甲基強(qiáng)的松龍是有效的對(duì)癥輔助治療藥物。 抗氧化劑 ?維生素 C: ?VitC 兼有抗炎及抗氧化作用 , 其分子量較小能直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) , 直接 ?或間接清除氧自由基 , 阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng) , VitC 還能通過(guò)恢復(fù) VitE 的活性發(fā)揮抗氧化作用 ?褪黑激素 (melatonin) : ?由松果體分泌 , Kaptanoglu E (2022) 等研究指出 , 大鼠 SCI 后立刻給 melatonin 100mg/ kg ( blous , ip )能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化 , 減少自由基生成保護(hù)傷脊髓 , 且效果似乎比 MP (30mg/ kg) 好 ,提示其可用于臨床。 ?慢心律 (mexiletine) : 也具有抗氧化作用。實(shí)驗(yàn)證實(shí) , SCI 后給大鼠慢心律 50mg/ kg(blous , ip) 可減少其繼發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化物形成 , 改善傷髓超微結(jié)構(gòu) ? 神經(jīng)節(jié)苷脂 ?廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜上 , 以腦脊髓含量豐富 , 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性 GM 1 能透過(guò)血腦屏障在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高 , 與神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力 , 穩(wěn)定胞膜功能與結(jié)構(gòu)。 ?Imanaka T (1996) 等研究表明給予外源性GM 1 能減少大鼠 SCI 后神經(jīng)脫髓鞘改變 , 促進(jìn)功能恢復(fù)。 ?國(guó)外已廣泛應(yīng)用 GM 1 于臨床 SCI 治療 , 并認(rèn)為是繼 MP 之后 , 又一有肯定臨床療效藥物 作用可能機(jī)制 ? 對(duì)抗興奮性氨基酸毒性 : ? 減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng) , 減少自由基形成 : ? 保護(hù)胞膜 Na + K+ ATP 酶活性 , 防止離 ? 子失衡 。 ? 防止胞內(nèi)鈣蓄積 。 ? 防止乳酸性酸中毒 。 ? 直接嵌入受損神經(jīng)胞膜中修復(fù)胞膜 。 ? 促進(jìn)多種神經(jīng)生長(zhǎng)因子作用 。 ? 調(diào)控多種炎性因子及其表達(dá) 。 ? 阻斷神經(jīng)細(xì)胞 SCI 后凋亡 。 細(xì)胞生長(zhǎng)因子 ?神經(jīng)生長(zhǎng)因子 ( nerve grouth factor ,NGF) : ?NGF 通過(guò)與高親和力受體 trk A 結(jié)合而被啟動(dòng) , 其在 SCI 中作用機(jī)制目前仍了解不多。 NGF 可能通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)保護(hù)傷髓 , 但外源性 NGF 不能透過(guò)血腦屏障 , 局部給藥容易引起感染限制了其應(yīng)用。 ?堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 , bFGF) : ?bFGF 在機(jī)體胚胎發(fā)育 , 血管形成 , 創(chuàng)傷愈合及神經(jīng)系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育中具有重要作用 , 可促進(jìn) SCI 后脊髓再生 手術(shù)治療 ?手術(shù)目的為整復(fù)骨折脫位 , 解除脊髓壓迫 , 恢復(fù)和維持脊柱穩(wěn)定性。 ?當(dāng)脊髓腫脹時(shí) , 可造成脊髓壓迫 , 應(yīng)盡早行椎管減壓 , 以改善脊髓血供 , 消除水腫 , 挽救脊髓功能。近年來(lái) , 隨著各種脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)和技術(shù)的不斷問(wèn)世和改進(jìn) , 在行切開(kāi)復(fù)位、脊髓減壓、植骨同時(shí)行脊柱鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定已成為新的手術(shù)方法 ? 大量的研究結(jié)果表明 , 傷后 6～ 8 h 內(nèi)是治療的黃金時(shí)間。但從北美脊柱外科學(xué)會(huì)進(jìn)行的多中心調(diào)查結(jié)果分析 , 由于種種因素 , 包括傷員運(yùn)輸、影像學(xué)評(píng)價(jià)、手術(shù)室安排等 , 傷員很難在傷后 8 h 內(nèi)得到手術(shù)減壓治療。在早期手術(shù)減壓的最佳時(shí)機(jī)內(nèi) , 往往只能采用閉合復(fù)位和恢復(fù)脊柱力線等保守性治療方法 , 嚴(yán)重影響 SC I 治療效果。因此 , 改善傷員運(yùn)輸條件 , 建立綠色通道等 , 使 SC I 傷員盡快得到早期手術(shù)減壓治療是今后亟待解決的問(wèn)題。 其他 ?神經(jīng)移植 ?基因治療 ? 謝 謝 !