【正文】 149 150 一、檢查體位 ? 根據(jù)檢查的目的不同及患者的病情，讓患者采取不同的體位，以便達到檢查目的 . ?１ .膝胸位 適用于檢查直腸前部，精囊、前列 腺。 ?２ .左側臥位 適用于女性或衰弱患者。 ? (仰臥位 ) 適用于重癥體弱患者和膀胱 直腸窩的檢查，也可進行直腸雙合診，即右手食指在直腸內，左手在下腹部雙手配合，檢查盆腔器官及病變。 ? 以觀察脫肛、內痔及直腸息肉等。 151 152 視診 、 直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時鐘定位法予以記錄。 153 二、肛門視診 ? 用手分開患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏色和皺折。正常肛門皮膚顏色較深，皺折呈放射狀，作排便動作時皺折變淺。檢查者首先應查看肛門周圍有無血、膿、糞便、粘液、腫塊、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等，以便判斷病變性質。然后囑患者象解大便一樣下掙，用雙手的食、中指將肛門輕輕地自然向兩邊分開，使肛門外翻，觀察有無病變，如內痔位、數(shù)目、大小、色澤，有無出血點，有無肛裂等情況。 154 三、 直腸指診 ?（一）直腸指診 對肛門或直腸的觸診稱為直腸指診或肛診。 直腸指診注意事項：①食指應全部插入，環(huán)形捫診，必要時作蹲位檢查；②對高位的腫塊可改用胸膝位或截石位作直腸指診，使腫瘤下移，可捫及較高部位的直腸癌腫塊；③注意指套上有無血漬及血漬的顏色性質。 155 直腸指診 156 ?直腸指診異常發(fā)現(xiàn)有：① 有劇烈觸痛見于肛裂；②觸痛伴有波動感見于肛門、直腸周圍膿腫；③觸及堅硬、表凹凸不平的包塊，應考慮直腸癌；④觸及表面光滑、柔軟有彈性的小腫物，多為直腸息肉；⑤指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，說明有炎癥或伴有組織破壞，必要時應取其涂片作鏡檢或細菌學檢查。 157 （二）前列腺觸診及按摩 ?前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛門 4～５ cm，恥骨聯(lián)合后約 2cm處，尿道從前列腺中縱行穿過，前列腺排泄口開口于尿道前列腺部。檢查時應注意前列腺的大小、形狀、硬度，有無結節(jié)、觸痛、波動感以及正中溝的情況等。若懷疑為慢性前列腺炎，則需進行前列腺按摩以取得前列腺液作細菌培養(yǎng)和實驗室檢查。 158 前列腺觸診及按摩 159 ?前列腺按摩注意事項：①前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩；②按摩時用力要均勻適當，太輕時不能使前列腺液驅出，太重則會引起疼痛；③按摩時要按一定方向進行，不應往返按摩，不合理的手法往往會使檢查失??；④一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔 3～ 5天再重復進行。 160 161 要求 熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義 掌握神經反射的檢查方法及臨床意義 162 脊柱 (Spine) 脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應注意其 彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。 163 脊柱彎曲度 (一 ) 生理彎曲度 立位：側面觀察四個彎曲，似“ S” 生理彎曲。 背后觀察：有無側彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側彎。正常人無側彎 164 脊柱彎曲度 (二 ) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸 (kyphosis)， 也稱為駝背 (gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。 165 脊柱彎曲度 常見原因 佝僂?。? 多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均 勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。 結核病： 多在青少年時期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結核病變如肺結核、腸結核、淋巴結核。 強直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis AS)：多見于青壯年男性， 高峰 20～ 30歲，男：女 5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形 (或弓形 )后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。 100%伴有骶髂關節(jié)炎。 166 脊柱彎曲度 脊柱退行性變 多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、 肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關。 常累及頸推、腰推、胸椎。 外傷致脊椎骨折 椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。 頸椎： X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn) 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經根壓迫 癥狀。 青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢 不良或脊椎骨軟骨炎。 167 脊柱彎曲度 2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于 晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位 168 脊柱彎曲度 3. 脊柱側凸： (Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側凸。 按部位分：胸段側凸 腰段側凸 胸、腰段聯(lián)合側凸 按性質分：姿勢性側凸： Posture scoliosis 器質性側凸： anic scdiosis 169 脊柱彎曲度 ① 姿勢性側凸： 姿勢性側凸的原因： A. 兒童發(fā)育期坐、立姿勢經常不端正。 B. — 側下肢明顯短于另一側。 C. 椎間盤脫出癥。 D. 脊髓灰質炎后遺癥。 ② 器質性側凸：脊柱器質性側凸 (anic scoliosis)。 特點：改變體位不能使側彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或 胸廓的畸形。 170 脊柱的活動度 (一 ) 正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后伸 左右側彎 旋轉 頸 45176。 45176。 各 45176。 60176。 腰椎 45176。 35176。 各 30176。 45176。 171 脊柱的活動度 檢查脊柱的活動度時應讓病人做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作。以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關節(jié)脫位時應避免脊柱活動，以免損傷脊髓 。 172 脊柱的活動度 （二）活動受限 脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于： 1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 2 頸椎、腰椎骨質增生。 3 頸椎、腰椎骨質破壞（結核或腫瘤浸潤）。 4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關節(jié)脫位。 5 腰椎間盤突出。 173 脊柱壓痛與叩擊痛 （一）壓痛（ tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。 骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志。 脊柱壓痛 (+): 提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨 折。 椎旁肌肉壓痛 (+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 174 脊柱壓痛與叩擊痛 二 ) 叩擊痛： 方法： 1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突 (多用于胸、腰椎 )； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置 于病人頭頂 部，右手半握拳以小魚際肌部位 叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。 叩擊痛 (+):見于脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤脫出。叩 擊痛的部位多示病變所在。 175 第二節(jié) 四肢與關節(jié) 四肢 (four Limbs )及關節(jié) (articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。 176 一 . 四肢 (一 ) 形態(tài)異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風濕熱。 2. 杵狀指 (趾 )手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指 (趾 )節(jié)明顯增寬增厚，指 (趾 )甲從根部到末端呈拱形隆起，使指 (趾 )端背面的皮膚與指 (趾 )甲所構成的基底角等于或大于 180176。 機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。 177 杵狀指 (趾 )、匙狀指 178 一 . 四肢 常見病 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。 某些心血管疾病 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內膜炎。 營養(yǎng)障礙性疾病 吸收不良綜合癥， Crohn病，潰瘍性結腸炎、肝硬化。 鎖骨下動脈瘤可引起同側的單側杵狀指 。 179 一 . 四肢 3. 肢端肥大癥： 在青春發(fā)育成熟之后 (骨髓端已愈合 )發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。 180 一 . 四肢 4. 足內、外翻：正常人當膝關節(jié)固定時，足掌可向內翻、外翻均達 35176。 。 若足掌部活動受限呈固定性內翻、內收畸形，稱為足內翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質炎后遺癥。 181 膝內、外翻，足內、外翻 182 一 . 四肢 5. 骨折與關節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關節(jié)活動受限，如伸屈、內翻、外展或旋轉功能發(fā)生障礙。 183 一 . 四肢 6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮 (muscle atrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質炎后遺癥，偏癱，周圍神經損傷，雙下肢的部分或全部肌內萎縮多為多發(fā)生神經炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。 184 一 . 四肢 7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈 )血液回流受阻所致。 特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經久不愈。 常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。 185 一 . 四肢 8. 水腫：全身性水腫時雙側下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 單側肢體水腫多由于 靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病。 (非凹陷性水腫 )Lymphedema.或者象皮腫 elaphantedema 186 二 . 關節(jié) 關節(jié) (articulatio)是骨骼的間接連接。 關節(jié)的組成 關節(jié)面 關節(jié)軟骨 關節(jié)囊 關節(jié)腔 — 少量滑液，以利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運行功能。 病變時： 紅、腫、熱、痛，關節(jié)明顯膨大變形 、功能障礙，觸之有波動感，提示關節(jié)腔積液。膝關節(jié)檢查浮髕試驗陽性。 187 膝關節(jié)檢查浮髕試驗陽性。 188 一 ) 形態(tài)異常 腕關節(jié)形態(tài)異常 ① 腱鞘滑膜炎：腕關節(jié)背面和掌面呈結節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風濕性關節(jié)炎（ rheumatoid arthritis ,RA）關節(jié)結核。 ② 腱鞘囊腫：腕關節(jié)背面或橫側，為園形無痛性隆