【正文】 149 150 一、檢查體位 ? 根據(jù)檢查的目的不同及患者的病情，讓患者采取不同的體位，以便達(dá)到檢查目的 . ?１ .膝胸位 適用于檢查直腸前部，精囊、前列 腺。 ?２ .左側(cè)臥位 適用于女性或衰弱患者。 ? (仰臥位 ) 適用于重癥體弱患者和膀胱 直腸窩的檢查，也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手食指在直腸內(nèi)，左手在下腹部雙手配合，檢查盆腔器官及病變。 ? 以觀察脫肛、內(nèi)痔及直腸息肉等。 151 152 視診 、 直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時(shí)鐘定位法予以記錄。 153 二、肛門視診 ? 用手分開(kāi)患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏色和皺折。正常肛門皮膚顏色較深，皺折呈放射狀，作排便動(dòng)作時(shí)皺折變淺。檢查者首先應(yīng)查看肛門周圍有無(wú)血、膿、糞便、粘液、腫塊、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等，以便判斷病變性質(zhì)。然后囑患者象解大便一樣下掙，用雙手的食、中指將肛門輕輕地自然向兩邊分開(kāi)，使肛門外翻，觀察有無(wú)病變，如內(nèi)痔位、數(shù)目、大小、色澤，有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)肛裂等情況。 154 三、 直腸指診 ?（一）直腸指診 對(duì)肛門或直腸的觸診稱為直腸指診或肛診。 直腸指診注意事項(xiàng)：①食指應(yīng)全部插入，環(huán)形捫診，必要時(shí)作蹲位檢查；②對(duì)高位的腫塊可改用胸膝位或截石位作直腸指診，使腫瘤下移，可捫及較高部位的直腸癌腫塊；③注意指套上有無(wú)血漬及血漬的顏色性質(zhì)。 155 直腸指診 156 ?直腸指診異常發(fā)現(xiàn)有：① 有劇烈觸痛見(jiàn)于肛裂；②觸痛伴有波動(dòng)感見(jiàn)于肛門、直腸周圍膿腫；③觸及堅(jiān)硬、表凹凸不平的包塊，應(yīng)考慮直腸癌；④觸及表面光滑、柔軟有彈性的小腫物，多為直腸息肉；⑤指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，說(shuō)明有炎癥或伴有組織破壞，必要時(shí)應(yīng)取其涂片作鏡檢或細(xì)菌學(xué)檢查。 157 （二）前列腺觸診及按摩 ?前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛門 4～５ cm，恥骨聯(lián)合后約 2cm處，尿道從前列腺中縱行穿過(guò)，前列腺排泄口開(kāi)口于尿道前列腺部。檢查時(shí)應(yīng)注意前列腺的大小、形狀、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛、波動(dòng)感以及正中溝的情況等。若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)室檢查。 158 前列腺觸診及按摩 159 ?前列腺按摩注意事項(xiàng)：①前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩；②按摩時(shí)用力要均勻適當(dāng)，太輕時(shí)不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會(huì)引起疼痛；③按摩時(shí)要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩，不合理的手法往往會(huì)使檢查失??；④一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔 3～ 5天再重復(fù)進(jìn)行。 160 161 要求 熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義 掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義 162 脊柱 (Spine) 脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢(shì)的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等，檢查時(shí)應(yīng)注意其 彎曲度及有無(wú)畸形、活動(dòng)度是否受限、有無(wú)壓痛及叩擊痛。 163 脊柱彎曲度 (一 ) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個(gè)彎曲，似“ S” 生理彎曲。 背后觀察：有無(wú)側(cè)彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人無(wú)側(cè)彎 164 脊柱彎曲度 (二 ) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸 (kyphosis)， 也稱為駝背 (gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。 165 脊柱彎曲度 常見(jiàn)原因 佝僂?。? 多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均 勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。 結(jié)核?。?多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常見(jiàn)部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。 強(qiáng)直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis AS)：多見(jiàn)于青壯年男性， 高峰 20～ 30歲，男：女 5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形 (或弓形 )后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。 100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。 166 脊柱彎曲度 脊柱退行性變 多見(jiàn)于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、 肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。 常累及頸推、腰推、胸椎。 外傷致脊椎骨折 椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。 頸椎： X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn) 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫 癥狀。 青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見(jiàn)于發(fā)育期姿勢(shì) 不良或脊椎骨軟骨炎。 167 脊柱彎曲度 2. 脊柱前凸：脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于 晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位 168 脊柱彎曲度 3. 脊柱側(cè)凸： (Scoliosis )脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。 按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸 按性質(zhì)分：姿勢(shì)性側(cè)凸： Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸： anic scdiosis 169 脊柱彎曲度 ① 姿勢(shì)性側(cè)凸： 姿勢(shì)性側(cè)凸的原因： A. 兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正。 B. — 側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。 C. 椎間盤脫出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 ② 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸 (anic scoliosis)。 特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或 胸廓的畸形。 170 脊柱的活動(dòng)度 (一 ) 正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45176。 45176。 各 45176。 60176。 腰椎 45176。 35176。 各 30176。 45176。 171 脊柱的活動(dòng)度 檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓 。 172 脊柱的活動(dòng)度 （二）活動(dòng)受限 脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于： 1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。 3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。 4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。 5 腰椎間盤突出。 173 脊柱壓痛與叩擊痛 （一）壓痛（ tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。 脊柱壓痛 (+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨 折。 椎旁肌肉壓痛 (+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 174 脊柱壓痛與叩擊痛 二 ) 叩擊痛： 方法： 1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突 (多用于胸、腰椎 )； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置 于病人頭頂 部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位 叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。 叩擊痛 (+):見(jiàn)于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出。叩 擊痛的部位多示病變所在。 175 第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié) 四肢 (four Limbs )及關(guān)節(jié) (articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。 176 一 . 四肢 (一 ) 形態(tài)異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。 2. 杵狀指 (趾 )手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指 (趾 )節(jié)明顯增寬增厚，指 (趾 )甲從根部到末端呈拱形隆起，使指 (趾 )端背面的皮膚與指 (趾 )甲所構(gòu)成的基底角等于或大于 180176。 機(jī)理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。 177 杵狀指 (趾 )、匙狀指 178 一 . 四肢 常見(jiàn)病 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。 某些心血管疾病 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病 吸收不良綜合癥， Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。 鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指 。 179 一 . 四肢 3. 肢端肥大癥： 在青春發(fā)育成熟之后 (骨髓端已愈合 )發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長(zhǎng)激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。 180 一 . 四肢 4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá) 35176。 。 若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 181 膝內(nèi)、外翻，足內(nèi)、外翻 182 一 . 四肢 5. 骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。 183 一 . 四肢 6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無(wú)力，為肌肉萎縮 (muscle atrophy)現(xiàn)象。常見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌內(nèi)萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。 184 一 . 四肢 7. 下肢靜脈曲張：多見(jiàn)于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈 )血液回流受阻所致。 特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。 常見(jiàn)：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。 185 一 . 四肢 8. 水腫：全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 單側(cè)肢體水腫多由于 靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲(chóng)病。 (非凹陷性水腫 )Lymphedema.或者象皮腫 elaphantedema 186 二 . 關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié) (articulatio)是骨骼的間接連接。 關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔 — 少量滑液，以利于兩骨骼間的活動(dòng)及各種不同范圍的運(yùn)行功能。 病變時(shí)： 紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形 、功能障礙，觸之有波動(dòng)感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。 187 膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。 188 一 ) 形態(tài)異常 腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常 ① 腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis ,RA）關(guān)節(jié)結(jié)核。 ② 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無(wú)痛性隆