【導讀】關規(guī)定，醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學委員會。管理的監(jiān)督管理機構，在院長、分管院長的領導下開展工作，日常工作由藥劑科負責。感染管理科等有關科室的負責人組成。藥事管理與藥物治療學委員會設主任委員1人，副主。藥事管理與藥物治療學委員會制定工作制度，每季度或每半年召開會議。每年組織召開藥品質量監(jiān)督和藥品不良反應監(jiān)察研討會各1～2次。藥事管理與藥物治療學委員會合理用藥與處方點評專家實行兼職聘任制。為3年，可連選連任。特殊情況由藥事管理與藥物治療學委員會主任提名做出調整。單位和個人的干涉。③對醫(yī)院各科用藥進行監(jiān)督檢查。④參加藥事管理與藥物治療學委員會會議，提出會議議題，發(fā)表意見，參與討論和表決。因故不能參加會議的，可以采取書面形式發(fā)表意見。劃的討論情況，審評意見及其他有關情況予以報密。⑥學習有關法規(guī)和知識，參加有關培訓，不斷提高藥事管理水平和能力。

　　

【正文】 庫存情況提出購藥計劃，藥品采購員應向指定的藥品經(jīng)營單位采購藥品。入庫驗收必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，逐 23 項填寫驗收記錄，驗收和保管人員簽字，并核驗購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。 7 麻醉藥品及第一類精神藥品全部貯存于專用庫或保險柜內，庫房、保險柜實行雙人雙鎖管理。 8 麻醉藥品及第一類精神藥品專用庫或保險柜鑰匙實行備案管理，歷任管理人員情況須在藥學部門登記備案。 9 各 調劑部門指定專人憑領藥計劃領取藥品。發(fā)藥人和領藥人需認真核對發(fā)藥名稱、數(shù)量、產(chǎn)品批號、有效期后簽字。領藥人員領取藥品后必須直接將藥品存入專用保險柜、完成入賬等相關手續(xù)。 10 調劑部門應制定符合資質的藥學專業(yè)技術人員管理麻醉藥品及第一類精神藥品，做到“日清日結”，藥品調劑應指定發(fā)藥窗口，調劑時應仔細審查處方：處方書寫是否正確、完整，是否符合有關法律、法規(guī)的規(guī)定；并核查處方與病歷的一致性，將處方按年月日逐日編制順序號；完整填寫“麻醉藥品、第一類精神藥品消耗量登記表”。對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方 ，藥師有權拒絕發(fā)藥。每班交接前，管理人員應核對藥品和相關記錄。 11 臨床科室需要留存麻醉藥品及第一類精神藥品時，應于調劑部門建立基數(shù)卡，由雙方麻醉藥品管理人員、負責人審核簽字，臨床需要變化時應及時變更基數(shù)卡。 12 麻醉藥品及第一類精神藥品管理人員調整時，須在組長監(jiān)督下交接清點并記錄，交接完成后報藥學部門備案。 13 麻醉藥品及第一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品有效期和質量情況，保證質量合格。過期藥品須單獨存放并有明顯標識；藥品驗收時發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品應當時解決；發(fā)現(xiàn)質量問題應按照藥品質量處理程序處理 。 14 破損 和過期的麻醉藥品及第一類精神藥品，統(tǒng)計匯總后報藥劑科 (藥學部 )主任審批后上報行政部門批準，并監(jiān)督銷毀、記錄。 15 藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被槍案件，應立即報告藥劑科（藥學部）主任、醫(yī)院保衛(wèi)部門及主管院長、院長，并向衛(wèi)生主管部門、公安部門報告。 16 藥品臨床應用 (1) 麻醉藥品及第一類精神藥品只能用于本醫(yī)院醫(yī)療需要。 (2) 開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方的醫(yī)務人員應具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)培訓考核合格能正確使用麻醉藥品。 (3) 開具麻醉藥品及第一類精神藥品應 使用麻醉藥品及第一類精神藥品專用處方。 (4) 麻醉藥品及第一類精神藥品處方應書寫完整、字跡清楚，處方醫(yī)師簽全名、蓋章。調配麻醉藥品及第一類精神藥品處方人員應嚴格審查處方并簽字登記。 (5) 為門 (急 )診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏?為 1 次常用量；控緩釋制劑，每張 24 處方不得超過 7 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?1 次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15 日常用量。 (6) 為門 (急 診 )癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品及第一類精神藥品，應建立癌癥疼痛患者病歷。開具麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量。 (7) 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?1 日常用量。 (8) 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為 1 次常用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。 (9) 晚期癌癥患者每日使用嗎啡無極量限制，不提倡使用哌替啶，手術患者可使 用 哌替啶。癌癥患者因病情需要在開具控（緩）釋制劑時，可同時使用即釋麻醉藥品。①使用非甾體鎮(zhèn)痛藥不能達到鎮(zhèn)痛目的的嚴重慢性疼痛患者，可使用芬太尼透皮貼劑和羥考酮緩釋制劑鎮(zhèn)痛，臨床使用時應嚴格遵守《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》中的各項規(guī)定開具藥品，連續(xù)使用不得超過 8 周。②醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急 )診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每 3 個月復診或隨診 1 次。 17 門診藥房不得為患者辦理麻醉、第一類精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽怼⒕袼幤窌r，應將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫(yī)院 藥房，由藥房按規(guī)定銷毀。 18 麻醉藥品及第一 類精神藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記 (麻醉藥品處方登記冊 )，處方保存 3 年備查?！奥樽硭幤?、第一類精神藥品消耗量登記表”保存 3 年，其他專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期滿之日起不少于 5 年。 第二類精神藥品管理制度 1 采購第二類精神藥品，應從藥品監(jiān)督管理部門批準的具有第二類精神藥品 經(jīng)營資格的 企業(yè)購買。 2 根據(jù)臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購 藥憑證，清點藥品數(shù)量，檢查藥品質量，詳細記錄相關信息。 3 專柜加鎖儲存，儲存 藥品必須有安全防范措施，嚴防藥品丟失。 4 出賬、入賬要有購 (領 )藥或處方使用憑據(jù)，做到購 (領 )入、發(fā)出、結存數(shù)量平衡。調劑部門使用藥品要做到“日清日結”。 5 遵循專用處方和用量要求，處方至少保存 2 年。 6 定期檢查藥品質量，對過期、損壞的藥品要及時銷毀，保證在用藥品的賬物相符和藥品 25 質量完好。 7 按照規(guī)定審核處方，包括臨床診斷、用法、用量等，對于單 張 處方超過用藥天數(shù)的特殊情況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并雙簽字后方可調配。不合理處方拒絕調配，防止重復取藥。 8 對過期、損壞的藥品要登 記造冊，逐級上報，藥庫、藥房負責人報告藥劑科主任、院領導及上級主管部門申報銷毀。 易致毒化學品管理制度 1 易致毒化學品分為三類：第一類是可以用于致毒的主要原料，第二類、第三類是可以用于致 毒的化學配制。 2 持有麻醉藥品 及第一類精神藥品購買印鑒卡的醫(yī)療機構，可購買第一類中的藥品類易致毒化學品，個人不得購買第一類、第二類易制毒化學品。 3 購買第二類、第三類易致 毒化學品應當在購買前將所購買的品種、數(shù)量，向所在地的縣級以上人民政府公安機關備案。個人自用購買少量高猛酸鉀無需備案。 4 購買易致 毒化學品時必須嚴格 按照購用證明上的數(shù)量購買，不得超過購買證明上所限定的數(shù)額。 5 購用證明僅限本單位使用，應由購用單位派員前往銷售單位購買，不得將購買證明以任何形式交給其他單位和個人使用，或其他單位或個人代為購買。 6 所購買的易致 毒化學品必須是本單位使用，不得以轉讓、轉借等形式交給其他單位或個人使用，不得為其他單位代為辦理購用證明。 7 易致毒化學品由專人管理、專柜儲存、專賬記錄。藥庫、藥房對進出專庫 (柜 )的易致毒藥品逐筆記錄，領用人和復核人簽字，做到賬、物、批號相符。無關人員不得進入易致 毒化學品倉庫。 8 使用易致毒化學 品，應注意易致 毒化學品使用后殘液的回收和處理。 9 易致 毒化學品發(fā)生丟失、被盜、被槍等，應當立即向當?shù)毓膊块T及衛(wèi)生主管部門報告。 醫(yī)療用毒性藥品管理制度 1 毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當會致人中毒或死亡的藥品。 2 藥庫、藥房要對醫(yī)療用毒性藥品進行嚴格管理，按照采購、驗收、保管、領發(fā)、核對等有關規(guī)定妥善管理，防止丟失和違規(guī)使用，保證醫(yī)療使用，防止發(fā)生事故。 3 毒性藥品必須專柜加鎖，并由專人保管，嚴防混藥。 4 建立專門的收支賬目，定期盤點，做到賬物相符。 5 調配毒性藥品必須 憑醫(yī)師簽名的處方，處方劑量不得超過 2 日極量。 6 藥劑人員對毒性藥品處方要加強核對，審查劑量，對用藥目的不明確、超范圍、超劑量、超療程等處方可以拒絕調配，嚴格估計發(fā)藥。 26 7 調配處方時，必須認真負責，劑量準確，處方保存 2 年備查。 8 對處方未注明“生用”的毒性藥品，應當付炮制品。 9 如發(fā)現(xiàn)處方有 疑問時，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調配。 10 中藥房必須建立健全保管、驗收、領發(fā)、核對等制度，毒性藥品的包裝容器上必須印有規(guī)定的毒藥標志。 11 需報損的毒性藥品需經(jīng)科主任、主管院長批準交上級主管部門集中銷毀， 銷毀要有記錄，包括銷毀時間、地點、品名、數(shù)量、方法等，必要時拍照。 12 因保管不當、配方錯誤造成不良后果者，應迅速追查原因并及時上報 。 放射性藥品管理制度 1 放射性藥品系指用于臨床診斷或治療的含有放射性核素的藥品和制品，包括用于制備放射性藥品的放射性核素、植入體內的放射性制品及體外放射性免疫試劑盒等。 2 醫(yī)院必須向持有《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《放射性藥品生產(chǎn)許可證》和《放射性藥品經(jīng)營許可證》，并在有效期內的單位購買放射性藥品。 3 醫(yī)院使用放射性藥品必須獲得《放射性藥品使用許可證》并按期申請審核換證， 《放射性藥品使用許可證》有效期為 5 年，期滿前 6 個月，醫(yī)療單位應向原發(fā)證的行政部門重新提出申請，經(jīng)審核批準后換發(fā)新證。 4 醫(yī)院應按照持有的《放射性藥品使用許可證》類別所許可的范圍使用放射性藥品，不得超范圍使用。 5 使用放射性藥品的科室必須與其配備與其醫(yī)療任務相適應的儀器、設備和房屋設施，有經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師并經(jīng)專業(yè)技術培訓和有取得《放射性工作人員證》的專業(yè)技術人員。非核醫(yī)學科專業(yè)技術人員或未經(jīng)培訓、批準，不得從事放射性藥品使用工作。 6 使用放射性藥品的科室應具有保證放射性藥品安全使用的規(guī)章 制度，必須對購買、使用放射性藥品情況進行詳細登記，登記記錄至少保持 2 年。 7 使用放射性藥品，必須符合國家放射衛(wèi)生防護管理的有關規(guī)定。使用單位必須根據(jù)放射性藥品的放射性劑量和射線能量等情況。將放射性藥品存放于相適應的防護裝置內，以確保對人和環(huán)境安全。 8 制備放射性藥品的醫(yī)療單位必須對所制備的放射性藥品進行質量檢驗，并有原始資料記錄，檢驗合格方可使用。 9 對于暫時不使用的放射性藥品，要妥善保管，避免藥品造成環(huán)境污染或丟失。 10 持有《放射性藥品使用許可證》的醫(yī)療單位，在研究配制放射性制劑并進行臨床驗證前 ，應當根據(jù)放射性藥品的特點，提出該制劑的藥理、毒理等資料，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門批準，并報衛(wèi)生部備案。制劑只限本單位內使用。 11 使用單位必須注意收集所使用的放射性藥品的不良反應等情況。放射性藥品使用中如 27 出現(xiàn)不良反應，使用單位應及時處理、記錄，并按規(guī)定的程序及時向上級主管部門報告。 12 各種原因造成放射性藥品內在質量 (變質、失效、過期等 )或外觀質量 (外包裝嚴重破壞、破損、字跡不清等 )發(fā)生變化，不能再繼續(xù)使用者按放射性廢物處理。 13 放射性藥品使用后的廢物 (包括患者排泄物 )，必須按國家有關規(guī)定 妥善處置。 化學危險品管理制度 1 凡具有爆炸、易燃毒害、腐蝕、放射性等危險物質，在運輸、裝卸、生產(chǎn)、使用、儲存、保管規(guī)程中，在一定條件下能引起燃燒、爆炸，導致人身傷亡和財產(chǎn)損失等事故的化學物品，統(tǒng)稱為化學危險品。 2 化學危險品必須儲存在專用倉庫、專用產(chǎn)地或專用儲存室（柜）內，并設專人管理。 3 化學危險品專用倉庫，應當符合有關安全防火規(guī)定，并根據(jù)物品的種類、性質，設置相應的通風、防爆、防火、防腐、報警、滅火、防曬等安全措施。 4 化學危險品應當分類、分項存放，堆垛之間的主要通道應有安全距離，不準超量儲 存。 5 遇火、遇潮容易燃燒、爆炸或產(chǎn)生有毒氣體的化學危險品，不得在露天、潮濕、漏雨和低洼、容易積水的場地存放。 6 受陽光照射容易燃燒、爆炸或產(chǎn)生有毒氣體的化學危險品和桶裝、罐裝等易燃氣體、液體，應當在陰涼通風地點存放。 7 化學性質或防護、滅火方法相互抵觸的化學危險品，不得在同一倉庫或同一儲存室內儲存。 8 化學危險品入庫前，必須進行嚴格檢查登記，入庫后應當立即檢查，對劇毒藥品、炸藥、放射性物品必須實行雙人、雙鎖保管，由保衛(wèi)、安全部門按規(guī)定監(jiān)督。 9 危險化學品庫嚴禁吸煙和使用明火。 10 包裝過劇毒藥 品的箱、袋、瓶、桶、等容器，必須嚴加管理，要統(tǒng)一回收，登記造冊，指定專人負責，在保衛(wèi)部門專人監(jiān)護下進行銷毀。 11 報廢的劇毒、易燃、易爆和放射性物品的處理，必須 預先向安全、保衛(wèi)部門提出申請，制定周密、安全的保障措施，并經(jīng)上級 有關部門批準方可處理。 12 化學危險品的保管人員要選派責任心強、經(jīng)過專門訓練、熟知危險品性質和安全管理常識的人員擔任，并按管理危險品的范圍配備防護用品和器具，貯存劇毒物品場所應具備有一定數(shù)量的解毒藥品。 特殊管理藥品管理培訓制度 為正確貫徹我院特殊藥品管理制度，提高本院醫(yī)務人員 對特殊藥品管理制度的理解和執(zhí)行能力。依據(jù)《中華人民共和國藥品管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》結合本院特殊藥品使用制定本培訓制度。 28 1 醫(yī)院錄用的相關崗位員工報到后應接受醫(yī)務部和藥劑科聯(lián)合組織的有關麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品崗前培訓，無正當理由不得拒絕參加。 2 對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關毒、麻、精、放藥品使用知識的培訓，并在培訓結束后進行考核，經(jīng)考核合格后，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。 3 藥劑科處方點評小組每個月應對麻醉 藥品和第一類精神藥品處方開具情況進行檢查，對不按法規(guī)要求使用特殊藥品的，應報請醫(yī)務部對處方醫(yī)師進行處罰。 4 藥劑科每年對藥師進行特殊藥品法律法規(guī)以及管理制度進行培訓、考核，提高藥師對特殊藥品使用的審核能