【正文】 科室反饋，并定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，以達(dá)到及時(shí)整改和提高的目的。㈢點(diǎn)評結(jié)果處方書寫的內(nèi)容、格式是否符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》的具體要求。處方點(diǎn)評結(jié)果按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。㈢點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn) 不規(guī)范處方 (1)處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的； (2)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； (3)藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)； (4)新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； (5)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； (6)未使用藥品規(guī)范名稱開具處方或使用商品名開具處方的； (7)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； (8)未寫明用法、用量或用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“白用”等含糊不清字句的； (9)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； (10)開具處方未寫臨床診斷、臨床診斷書寫不全或診斷使用代碼的的； (11)單張門急診處方超過五種藥品的； (12)無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下，需要適當(dāng)延長處方用量(一般不超過1個(gè)月)的，醫(yī)師未注明理由的，或患者未簽字的。 (13)開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； (14)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；(15)中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)證不適宜的；(2)遴選的藥品不適宜的；(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的；(4)無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；(5)用法、用量不適宜的；(6)聯(lián)合用藥不適宜的；(7)重復(fù)給藥的；(8)有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9)其它用藥不適宜情況的。超常處方：(1)無適應(yīng)證用藥；(2)無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；(3)無正當(dāng)理由超說明書用藥的；(4)無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。㈣處方點(diǎn)評流程 每月20日前根據(jù)科室門診量構(gòu)成比，隨機(jī)抽取全院不少于l000份(％)的門診處方進(jìn)行編號后交檢查組進(jìn)行逐一點(diǎn)評。 醫(yī)務(wù)處門診辦統(tǒng)計(jì)各科處方合格率，排名后進(jìn)行公示，于每月10日前將獎(jiǎng)懲情況報(bào)改革辦落實(shí)。 醫(yī)務(wù)處門診辦公室及藥劑科分析總結(jié)每月處方檢查情況并形成月度分析報(bào)告，內(nèi)容包括檢查基本情況、科室排名、書寫缺陷分析和持續(xù)改進(jìn)措施等。醫(yī)務(wù)處門診辦公室每月對多次、多張出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師予以提醒，將各科處方檢查情況向科主任反饋，要求各科室討論分析并記錄在《科室醫(yī)療質(zhì)控本》備查。㈤處方獎(jiǎng)懲不合理處方的獎(jiǎng)懲辦法按照我院全面質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施。本文件自201 0年10月1日執(zhí)行生效，冀醫(yī)二院[20091 55號文即《處方管理制度(試行)》同時(shí)作廢。2010年9月10日 不合格處方、醫(yī)囑及不合理用藥干預(yù)制度、急診患者憑處方取藥時(shí)，藥房藥師應(yīng)首先按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對處方進(jìn)行審核，內(nèi)容包括：處方書寫是否符合要求，處方用藥適宜性，抗菌藥物規(guī)范使用及分級管理是否符合要求等。，應(yīng)首先按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，內(nèi)容包括：用藥適宜性，抗菌藥物規(guī)范使用及分級管理是否符合要求等。3. 對門診、急診書寫不合格處方，一般應(yīng)要求處方醫(yī)師補(bǔ)充、修改或重新書寫；確因患者病情緊急或行動(dòng)不便不宜拖延取藥的，可先預(yù)調(diào)配，對問題處方列入每月點(diǎn)評處方范圍，點(diǎn)評后反饋處方醫(yī)師。4. 對門診、急診存在不合理用藥處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，要求處方醫(yī)師重新開具處方。5. 對住院患者用藥醫(yī)囑中的不合理用藥，應(yīng)拒絕調(diào)配，要求處方醫(yī)師重新開具醫(yī)囑。6. 每月發(fā)現(xiàn)的不合格處方、醫(yī)囑及不合理用藥問題，均列入每月的處方點(diǎn)評內(nèi)容，按照我院《處方點(diǎn)評管理規(guī)范》進(jìn)行反饋、公示、干預(yù)及處罰。藥品使用情況調(diào)查與分析制度2. 藥品使用情況調(diào)查與分析主要包括：抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查與分析，細(xì)菌耐藥情況調(diào)查與分析，重點(diǎn)藥品監(jiān)控，處方點(diǎn)評，藥物利用研究等。3. 定期抽查一定數(shù)量的住院病歷，調(diào)查抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，重點(diǎn)是圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況，并對其合理性進(jìn)行評價(jià)。調(diào)查抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理規(guī)定的執(zhí)行情況，調(diào)查分析結(jié)果定期報(bào)告反饋。4. 協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床抗菌藥物選擇，調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物采購品種。5. 協(xié)助做好藥品使用監(jiān)控管理工作，重點(diǎn)對使用金額和銷售數(shù)量排名前10位的藥品進(jìn)行監(jiān)控，并對其臨床合理應(yīng)用情況進(jìn)行分析評價(jià)。6. 每月抽查一定數(shù)量的門急診處方，對其藥品使用情況進(jìn)行分析點(diǎn)評。7. 對醫(yī)院年度藥品用量進(jìn)行匯總、分析；進(jìn)行藥物利用研究，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。臨床用藥管理與質(zhì)量監(jiān)控制度在院長、主管院長領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)制定適合本院藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度和措施，并認(rèn)真組織落實(shí)，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者用藥安全。藥品質(zhì)量監(jiān)控管理具體工作由采購處、藥劑科承擔(dān)，負(fù)責(zé)全院藥品質(zhì)量監(jiān)督控制和管理工作。藥品質(zhì)量監(jiān)控管理人員協(xié)助藥事管理委員會對醫(yī)院使用的藥品、院內(nèi)制劑及放射性藥品、消毒藥品、醫(yī)療用化學(xué)檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向藥事管理委員會辦公室報(bào)告，必要時(shí)逐級報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。并做出相應(yīng)的處理決定。藥品質(zhì)量監(jiān)控管理人員每月進(jìn)行一次全院藥品質(zhì)量檢查。藥學(xué)部門對于臨床藥品日常配制使用中出現(xiàn)涉及藥品性狀改變?nèi)纾喊l(fā)生變色、混濁、產(chǎn)氣、析出、結(jié)晶或不溶等問題進(jìn)行外觀檢查，顯微鏡下檢查，重復(fù)試驗(yàn)檢查以進(jìn)行質(zhì)量問題查找和甄別。制定全院突發(fā)藥品質(zhì)量事件應(yīng)急預(yù)案和報(bào)告處理流程，藥學(xué)部門指派專人負(fù)責(zé)該報(bào)告受理工作。經(jīng)藥劑科主任批準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量問題檢查，必要時(shí)做重復(fù)試驗(yàn)等。最后結(jié)果經(jīng)藥劑科主任審核簽字書面答復(fù)。對疑似質(zhì)量問題藥品臨床使用造成后果者視嚴(yán)重程度由醫(yī)院藥學(xué)部門逐級報(bào)告：主管院長、院長、省市衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等。同時(shí)協(xié)調(diào)本院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對涉及患者及時(shí)救治和處理。對疑似質(zhì)量問題藥物停止使用，封存待查并如實(shí)詳細(xì)記錄其：供貨單位、購入日期、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號、藥品批號、生產(chǎn)日期、有效期、失效期、院內(nèi)流向，院內(nèi)各病區(qū)有無未用完藥品，應(yīng)積極查找。對使用過的藥品、器具注意保管封存留有證據(jù)。對確有質(zhì)量問題的藥物實(shí)行召回制度，并及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，并協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。藥品質(zhì)量管理人員定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題或隱患應(yīng)及時(shí)與該科室通報(bào)情況，提出處理意見或建議并做好相關(guān)登記和記錄。1藥劑科、采購處應(yīng)定期進(jìn)行藥品質(zhì)量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品等質(zhì)量問題，及重大質(zhì)量技術(shù)問題進(jìn)行討論，提出改進(jìn)意見和措施，做好落實(shí)，并有詳實(shí)的記錄。對于不能解決的重大問題向主管院長、院長、院藥事管理委員會報(bào)告。藥劑科質(zhì)量檢查管理制度按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l理》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件要求，為保證藥品質(zhì)量，減少藥品損耗，合理使用抗菌藥物、麻醉藥品和精神藥品，制定本制度。1. 藥品質(zhì)量檢查科主任及科室質(zhì)量管理小組成員每月對各藥房所售藥品進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查藥品外觀質(zhì)量、藥品包裝等是否符合規(guī)定，藥品是否接近有效期或過期。各藥房藥品應(yīng)在接近有效期3~6個(gè)月時(shí)辦理退藥手續(xù)，同時(shí)清空微機(jī)庫存。（搶救藥品除外）2. 藥品金額及數(shù)量管理各藥房采取普通藥品金額管理結(jié)合重點(diǎn)藥品數(shù)量管理。各藥房確定用量大、單價(jià)高、易流失的藥品為作帳藥品，作帳藥品應(yīng)每日清點(diǎn)微機(jī)銷售數(shù)量與實(shí)際庫存是否相符。作帳藥品品種根據(jù)情況可不定期進(jìn)行調(diào)整。各藥房每月對藥品銷售情況進(jìn)行盤點(diǎn)，由會計(jì)報(bào)院財(cái)務(wù)處?？剖屹|(zhì)量管理小組每月檢查藥品盤點(diǎn)情況，不定期抽查作帳藥品管理情況。3. 麻醉藥品和精神藥品管理按照科室麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，科室質(zhì)量管理小組每月檢查麻醉藥品和一類精神藥品領(lǐng)用、保管、使用是否符合規(guī)定，麻醉藥品消耗是否帳物相符，使用登記是否清楚，涂改是否有簽字。4. 處方書寫情況根據(jù)醫(yī)院要求，科室質(zhì)量管理小組每月檢查普通處方、麻醉處方、精神處方書寫是否規(guī)范，項(xiàng)目是否完整，調(diào)劑人員是否按規(guī)定簽字。5. 中草藥分裝差異中草藥可總體稱量后進(jìn)行分裝，每副藥品分裝差異不得超過10%。科室質(zhì)量管理小組每月抽查一次，隨機(jī)抽取正在調(diào)配的處方，檢查稱量分裝是否合格。6. 抗菌藥物合理應(yīng)用病例分析根據(jù)醫(yī)院安排，分析出院病例抗菌藥物合理使用情況?？剖掖髮W(xué)以上學(xué)歷人員參加，每月抽取出院病例的20%，分析其抗菌藥物使用是否合理。分析結(jié)果分為未用藥、合理、基本合理和不合理四個(gè)檔次，按病區(qū)匯總，報(bào)醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控辦。以上檢查由科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，按時(shí)進(jìn)行。根據(jù)檢查情況，不定期召開科室質(zhì)量管理小組及相關(guān)人員參加的質(zhì)量分析會，對檢查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定解決辦法，對普遍存在的問題進(jìn)行全科通報(bào)，及時(shí)改進(jìn)。 藥劑科 2005年9月12日 藥品質(zhì)量管理小組工作制度藥品質(zhì)量管理小組由藥劑科主任任組長，副主任為副組長，各組組長為成員，分別負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)藥品質(zhì)量管理工作。其職責(zé)包括：負(fù)責(zé)藥劑科全部質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)處理質(zhì)量問題，并按規(guī)定報(bào)告。督促藥劑科藥品質(zhì)量管理制度的執(zhí)行。對不合格藥品進(jìn)行審核、確認(rèn)及處理。接受處理藥品質(zhì)量投訴、查詢。對違反質(zhì)量管理制度和工作程序的行為提出否決的建議。對不具備質(zhì)量保證能力的供應(yīng)商，質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的藥品有權(quán)提出暫停購進(jìn)和使用意見。對藥劑科內(nèi)部質(zhì)量事件有處罰權(quán)。按照藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定對藥品質(zhì)量進(jìn)行日常全面管理、監(jiān)控等工作。對發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題及時(shí)提出干預(yù)和管理意見，對發(fā)生的后果負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。、保管、供應(yīng)、調(diào)配、制劑配制等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理。9．指導(dǎo)臨床科室藥品使用及儲存管理。藥品質(zhì)量管理小組定期檢查督導(dǎo)全院藥品質(zhì)量監(jiān)測工作，每月一次進(jìn)行科內(nèi)通報(bào)，及時(shí)報(bào)告發(fā)布發(fā)現(xiàn)的問題，書面報(bào)告，必要時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部信息網(wǎng)上公布，避免全院藥品質(zhì)量事故發(fā)生。對藥品質(zhì)量問題造成的人身損害或傷亡等突發(fā)藥品質(zhì)量事件要及時(shí)報(bào)告。藥品質(zhì)量管理小組檢查方法及流程1．每季度抽查3%藥品的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題要有記錄和處理意見。2．藥庫、各藥房處方制度執(zhí)行情況。3．門診、急診藥房和病區(qū)藥房藥師對處方發(fā)藥核對制度執(zhí)行情況。4．各藥房調(diào)劑發(fā)藥的準(zhǔn)確率、中藥飲片質(zhì)量與煎藥的質(zhì)量情況。5．制劑室的操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)執(zhí)行情況。6．各藥房、藥庫內(nèi)現(xiàn)存中、西藥品有無過期、失效、變質(zhì)、蟲蛀、霉變、鼠患等情況。7．庫房的分類保管及驗(yàn)收、核發(fā)等制度執(zhí)行情況。8．需特殊貯藏條件的藥品如避光、冷貯、冷凍、防凍、防潮、常溫、陰涼等的貯藏保管情況。9．毒、麻、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理及制度執(zhí)行情況。10．各藥房、藥庫、制劑室、臨床藥學(xué)室等藥劑科/藥學(xué)部工作區(qū)域內(nèi)清潔衛(wèi)生情況。11．其它有關(guān)涉及藥品質(zhì)量問題的所有方面。12．檢查中發(fā)現(xiàn)有臨近失效期或積壓過多的藥品，應(yīng)積極組織退藥，請與醫(yī)院簽屬供藥協(xié)議的藥品供應(yīng)商協(xié)助處理。如因特殊原因不能退藥的個(gè)別藥品，積極與臨床醫(yī)生聯(lián)系，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下提前使用。避免過期失效，造成損失。13．對個(gè)別特殊疾病需要，采購困難的急救藥品，即便可能失效，仍需要有較少的庫存儲備。 14．在臨床使用中有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的藥品，經(jīng)分析確認(rèn)與藥品質(zhì)量有關(guān)，或經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題，立即通知藥品經(jīng)銷商與生產(chǎn)商來院確認(rèn)處理，并同時(shí)上報(bào)省食品藥品監(jiān)督管理局，及時(shí)通知有關(guān)科室暫停使用，存貨立即封存，聽候處理。15．發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重藥品質(zhì)量問題藥劑科/藥學(xué)部要及時(shí)向主管副院長或院長報(bào)告，必要時(shí)向省食品藥品監(jiān)督管理局報(bào)告。藥品質(zhì)量事故處理與報(bào)告管理制度1. 藥品質(zhì)量事故的范圍界定本規(guī)定所稱質(zhì)量事故，指醫(yī)院藥品流動(dòng)各環(huán)節(jié)因藥品質(zhì)量問題而發(fā)生的危及人身健康安全或?qū)е陆?jīng)濟(jì)損失的異常情況。質(zhì)量事故按其性質(zhì)與后果輕重不同可分為重大事故與一般事故兩大類。 重大質(zhì)量事故的范圍界定1．1．1因儲存保管或養(yǎng)護(hù)不善，導(dǎo)致藥品質(zhì)量發(fā)生變化并造成整批次藥品報(bào)廢者；1．1．2因儲存保管或養(yǎng)護(hù)不善，造成整批蟲蛀、霉?fàn)€變質(zhì)、污染破損等不能再供藥用者；1．1．3因質(zhì)量檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)而造成假劣藥混入庫內(nèi)或/和發(fā)放至患者手中者；1．1．4因質(zhì)量檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)而將質(zhì)量不合格藥品驗(yàn)收入庫，發(fā)到病人手中，且嚴(yán)重威脅人身安全或已造成事故者；1．1．5因倉儲保管與出庫復(fù)核把關(guān)不嚴(yán)而錯(cuò)發(fā)藥品，嚴(yán)重威脅人身安全或已造成事故者；1．1．6因藥品質(zhì)量問題每批次造成經(jīng)濟(jì)損失5000元以上。 一般質(zhì)量事故的范圍定界 除以上重大質(zhì)量事故以外的質(zhì)量事故，均屬于一般事故。 質(zhì)量事故的性質(zhì)分類1．3．1不可抗力（如自然災(zāi)害等）或無法具體落實(shí)責(zé)任的原因而導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題的事故為非責(zé)任事故；1．3．2凡因工作疏忽、失職、瀆職、違規(guī)等可具體落實(shí)責(zé)任的原因而導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題的事故為責(zé)任事故； 2. 質(zhì)量事故的報(bào)告，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科內(nèi)質(zhì)量管理小組；若為重大質(zhì)量事故，質(zhì)量管理小組應(yīng)在獲知事故發(fā)生后立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；發(fā)生造成人身傷亡或性質(zhì)惡劣、影響很壞的