【正文】 為多見(jiàn)。 處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。 108/95 病因病理 人體全身及消化道功能紊亂 :如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異?；顒?dòng)，上竄膽道。 蛔蟲(chóng)喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性 。 蛔蟲(chóng)鉆膽的機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。 進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心。 蛔蟲(chóng)鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。 109/95 膽道蛔蟲(chóng)病所致并發(fā)癥 110/95 臨床表現(xiàn) 劇烈腹痛與體征不成比例 。 腹痛 :突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛 ， 病人面色蒼白 、 坐臥不寧 、 大汗淋漓 、 彎腰捧腹 、 哭喊不止 、 十分痛苦 ， 腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散 。 腹痛多為陣發(fā)性 、 間歇發(fā)作 ，疼痛過(guò)后 ， 可安靜如常人 ， 精神萎糜 。 惡心嘔吐 :吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲(chóng) 。 111/95 腹痛與體征成比例 出現(xiàn)膽道感染時(shí)，則腹痛持續(xù)。 當(dāng)合并肝膿腫時(shí)，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。 合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。 蛔蟲(chóng)致膽道穿孔，可全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。 當(dāng)蛔蟲(chóng)引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。 膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)膿毒癥等。 112/95 體征 腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無(wú)肌緊張。 晚期可有腹膜刺激征。 可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。 由于膽道蛔蟲(chóng)堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。 113/95 化驗(yàn) 早期 WBC輕度升高，嗜酸白細(xì)胞多增高。 嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見(jiàn)蛔蟲(chóng)蟲(chóng)卵。 合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。 膿毒癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。 后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。 114/95 診斷 診斷 : ?有不良驅(qū)蟲(chóng)史，嘔吐物中有蛔蟲(chóng)。 ?上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微 。 ?嗜酸白細(xì)胞多增高。 檢查 :B超典型的等號(hào)征。 鑒別 :膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲(chóng)病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等。 115/95 非手術(shù)治療 解痙止痛 :阿托品 、 6542等 。 絞痛劇烈 ， 診斷明確時(shí)可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁 。 利膽驅(qū)蛔 :烏梅湯加減 。 阿斯匹林 、 食醋 、 硫酸鎂 、 經(jīng)胃管注氧氣 。 緩解期用左旋咪唑 、 驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲(chóng) ， 直至糞便蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰 。 驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽 。 控制感染 :抗生素 、 消炎利膽片等 。 維持營(yíng)養(yǎng) 、 水電解質(zhì)和酸堿平衡 。 經(jīng)驗(yàn)方 :①烏梅 15黃連 6黃柏 9檳榔 15使君子 15苦楝皮 15細(xì)辛 3木香 9川椒 9大黃 9~12 ②烏梅 20黃連 6地丁 30檳榔 15使君子 15苦楝皮15連翹 20竹茹 9細(xì)辛 3木香 9川椒 15大黃 12~15 116/95 手術(shù)治療 手術(shù)指征 : ?合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎； ?合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者； ?合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者； ?非手術(shù)治療無(wú)效并加重。 基本術(shù)式 : ?膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲(chóng)或結(jié)石、 T管引流膽管。 117/95 膽囊息肉樣病變 腫瘤性 :腺瘤、腺癌 非腫瘤性 :膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生 B超見(jiàn)回聲光團(tuán)，不伴聲影 大于 1cm寬基、伴結(jié)石者膽囊切除 118/95 膽囊癌 gallbladder cancer 6070歲老年女性多見(jiàn)、 85%伴膽囊結(jié)石 80%為腺癌，超過(guò)粘膜層預(yù)后差 Nevin分 5期 :Ⅰ 期 :粘膜內(nèi)原位癌、 Ⅱ 期 :侵犯粘膜和肌層、 Ⅲ 期 :侵及漿膜層、 Ⅳ 期 :侵及漿膜有周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移、 Ⅴ :肝及其他臟器轉(zhuǎn)移 臨床分三期 :Ⅰ 期非浸潤(rùn)性原位癌、 Ⅱ 期早期浸潤(rùn)，侵犯漿膜和膽囊床、 Ⅲ 期晚期浸潤(rùn)，廣泛轉(zhuǎn)移 NevinⅠ 期單純膽囊切除 NevinⅡ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 期膽囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、區(qū)域淋巴清掃或肝右葉切除。 晚期不能手術(shù)可姑息性減黃手術(shù) :如 PTCD、 內(nèi)撐支架 119/95 膽管癌 bile duct cancer 指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。 Klatskin瘤， 1965年描述 60歲以上男性多見(jiàn) 5070%發(fā)生在膽管上 1/3，腺癌多見(jiàn) 進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸為主要表現(xiàn) 轉(zhuǎn)氨酶升高、 B超肝門(mén)部塊影、 CT、 MRI 120/95 膽管癌分期 Bismuth分型： 1975年法國(guó)的 BismuthCorette對(duì)肝門(mén)部膽管癌進(jìn)行的分型現(xiàn)已被廣泛使用。 Ⅰ 型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。 Ⅱ 型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。 Ⅲ 型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管 (Ⅲ a)或左肝管 (Ⅲ b)。 Ⅳ 型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。 121/95 膽管癌分期 122/95 膽管癌治療 上中 1/3段 :腫瘤根治膽腸吻合 下 1/3段 :胰十二指腸切除術(shù) 晚期無(wú)法切除可內(nèi)引流、 PTCD、 ERCP臵入支架 5年生存率平均 15～ 25% 123/95 病案分析 女性， 42歲， 3小時(shí)前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射。惡心，吐胃內(nèi)容物一次，量約 50ml。 大小便正常。 查體 :急性痛苦病容，神志清楚， T39℃ ， P100次 /分， Bp110/70mmHg。 鞏膜輕度黃染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹壓痛，輕度肌緊張， Murphy征陽(yáng)性，肝脾不大；肝濁音界存在；腸鳴音正常。 請(qǐng)回答 :臨床診斷首先考慮什么 ?為確診還要檢查哪項(xiàng)特殊檢查 ?若手術(shù)，請(qǐng)列出術(shù)前一般準(zhǔn)備項(xiàng)目？ 124/95 病案思考 1 患者 ， 男 ， 46歲 。 主訴 :右上腹疼痛 14天加重伴黃疸 4天 。 病史 :于 14天前 ， 患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)右上腹疼痛 ， 呈劇烈絞痛 ， 陣發(fā)性加劇 ， 放射到右肩背部 ， 伴有惡心嘔吐 。 嘔出胃內(nèi)容物 ， 無(wú)蛔蟲(chóng) 。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院 3天疼痛緩解出院 ， 4天前 ， 病情又加重 ， 且有畏寒 ，發(fā)燒 ， 體溫 ℃ ， 皮膚鞏膜發(fā)黃 ， 大便秘結(jié) ， 小便如茶 ， 在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)緩解來(lái)院就診 。 既往有多年心窩部疼痛史 。 檢查 : ℃ ,P132次 /分 , R32次 /分 ，BP10/7kpa， 急性痛苦容 ， 神志淡漠 ， 明顯脫水 ， 皮膚 、 鞏膜明顯黃疸 ， 腹部略膨滿 ， 右上腹部及劍突下有壓痛 、 反跳痛 ， 肌緊張 ， 肝脾未捫及 ， 腸鳴音正常 。實(shí)驗(yàn)室檢查 :白細(xì)胞 109/L， ， 。 ， 手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) 。 125/95 病案思考 2 患者 ， 男性 54歲 ， 主訴 :右上腹疼痛 4年 ， 加重伴畏寒 ， 發(fā)熱 2天 。現(xiàn)病史 :4年前 ， 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛 ， 呈脹痛 ， 疼痛向右腰背部放射 ， 無(wú)發(fā)熱 ， 黃疸 ， 在當(dāng)?shù)匕?“ 胃病 ” 給予對(duì)癥治療 ， 病情緩解 ， 以后曾多次類(lèi)似發(fā)作 。 2天前 ， 進(jìn)高脂飲食 ， 感到上腹不適 ， 4小時(shí)前 ， 右上腹劇痛 ， 為持續(xù)性 “ 針刺樣 ” 疼痛 ， 陣發(fā)性加劇 ， 并向右肩部放射 ， 伴惡心 ， 嘔吐 ， 嘔吐物為胃內(nèi)容物 ， 不含膽汁 ， 伴畏寒 ， 發(fā)熱 ， 小便呈濃茶 。 在當(dāng)?shù)鼐驮\ ， 測(cè)體溫 39℃ ， 經(jīng)抗感染治療無(wú)效急來(lái)我院 ， 既往史無(wú)特殊 。 檢查 :℃ ,P110次 /分 , R24次 /分 ， BP11/7kPa， 急性痛苦病容 ， 神志清楚 ， 表情淡漠 ， 皮膚與鞏膜明顯黃染 ， 全腹均有壓痛 ， 反跳痛和腹肌緊張 ， 以右中上腹為明顯 ， 腸鳴音減弱 ， 腹穿陰性 。 化驗(yàn) : WBC24 109/L 板 :120 109/L B超 :左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 ,多條強(qiáng)回聲影 ,膽總管直徑約 18mm, 其內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲影 。 ? ?請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) . 126/95 病案思考 3 患者 ， 女 ， 16歲 ， 主訴 :陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐 2天 。 現(xiàn)病史 :2天前無(wú)明顯誘因突然感到上腹部絞痛 ， 疼痛為陣發(fā)性 ， 每次持續(xù) 12小時(shí)不等 ， 疼痛呈間隙性 ，不痛時(shí)如正常人 ， 進(jìn)食后嘔吐 ， 無(wú)發(fā)熱 ， 大便正常 ，既往史無(wú)特殊 。 檢查 :℃ ,P80次 /分 ,R18次 /分 ,BP13/9kPa。 急性病容 ， 自動(dòng)體位 ， 神志清楚 ， 查體合作 ， 皮膚鞏膜無(wú)黃染 ， 腹平軟 ， 劍突下及右上腹有輕微的深壓痛 ， 無(wú)肌緊張及反跳痛余為陰性 。 化驗(yàn) :WBC9 109/L中粒細(xì)胞 ， 嗜酸性粒細(xì)胞， 淋巴細(xì)胞 。 ? ? 127/95 向外科大師們學(xué)習(xí) ！ To study surgical masters ！